ANESTESIOLOGÍA LATINA

ANALGÉSICOS NO ESTEROIDEOS EN PEDIATRÍA

 Enrique Hernández Cortez

Hospital de Gineco Pediatría No. 48 IMSS,

León Guanajuato.

Analgésicos antitérmicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES):

Constituyen un grupo de fármacos con excelentes propiedades analgésicas, si bien en la práctica están infravalorados, infrautilizados y a menudo mal prescritos.  No producen depresión respiratoria y no inducen tolerancia ni dependencia física.  Su eficacia analgésica está limitada (efecto techo) y no dosis dependiente (el incremento en la dosis puede prolongar el efecto, pero no produce más analgesia y aumenta la incidencia de efectos secundarios). Son efectivos para el tratamiento del dolor leve- moderado y en algunos casos pueden controlar el dolor intenso de componente inflamatorio, postquirúrgico y de tipo cólico.

Bases fisiopatológicas:  Metabolismo del ácido araquidónico: (AA)  

El ácido araquidónico (AA) forma parte de los fosfolipidos de las membranas celulares liberándose mediante la activación de la fosfolipasa cuando éstas son dañadas. Tras su liberación es degradado  por las ciclooxigenasas  y la lipooxigenasa, en derivados oxigenados llamados genéricamente eicosanoides. La cicloxigenasa (prostaglandín sintetasa) es un sistema enzimático que trasnsforma el AA en prostaglandina (PGG2 que mediante una peroxidasa se convierte en PGH2. Posteriormente y según el tipo de célula y sus enzimas específicas, se producirá preferentemente, prostaciclinas (PGI2) en el endotelio vascular, Prostanoides (PGE2 y PGF2) en el riñón y las células cebadas (PGD2), o bien Tromboxanos (TXA2) en las  plaquetas por predominio de las sintetasa de tromboxano. La lipooxigenasa es una vía alternativa que se activa fundamentalmente en los leucocitos (neutrofilos, eosinofilos, mononucleares, macrófagos, y células cebadas). Convierte al AA en derivados hidroperóxidos que se transforman posteriormente en leucotrieno (LT) (B4, C4, D4, E4).

Papel fisiológico de los eicosanoides: 

Aparato cardiovascular.  La PGE2 tiene efecto inotrópico y cronotrópico, y la PGI2 disminuye las resistencias periféricas. 

Riñón: Ambas PG modulan  el flujo vascular, la filtración glomerular y el transporte tubular de iones y agua.

Aparato gastrointestinal:  La síntesis local de PG tiene un efecto citoprotector sobre la mucosa gástrica.

Coagulación sanguínea: Los tromboxanos (TXA2), junto con las prostaglandinas (PGI2)  modulan la agregación plaquetaria y también el tono vascular, de modo que el predominio  de TXA2 produce mayor agregación plaquetaria y vasoconstricción, favoreciendo el tromboembolismo, mientras que el  PGI2 facilita el sangrado.

Aparato respiratorio: El tono bronquial está modulado por el TXA2 (broncoconstrictor) y la PGI2 (broncodilatadora). La PGF2a. produce vasoconstricción pulmonar intensa.  Los leucotriendos son potentes broncoconstrictores (LTC4, LTD4, LTE4) e intervienen en las reacciones de hipersensibilidad.  La degradación del AA y el papel fisiológico de los eicosanoides  se muestra en la fig. 1.

Las prostaglandinas en la inflamación y el dolor:  

Las PG y muy especialmente la PGI2 tiene efectos proinflamatorios directos y sinérgicos con otros  mediadores (bradiquininas e histamina), contribuyendo a los signos y síntomas de la inflamación, Las PG sensibilizan los nociceptores periféricos (fibras C) y potencian la acción analgésica de la bradicininas, histamina y sustancia P, que se liberan en la inflamación. Como consecuencia se produce un estado de hiperalgesia frente a estímulos mecánico, térmicos y químicos intensificando la percepción del estímulo doloroso.  Las PG también sensibilizan las neuronas de áreas medulares y supramedulares produciendo hiperalgesia a nivel central, y pueden interferir las vías endógenas descendientes que modulan en sentido inhibitorio la transmisión del dolor desde la periferia.

Mecanismo de acción: 

Los AINES inhiben la ciclooxigenasa, suprimiendo la generación de PG y tromboxanos (TX). El efecto farmacológico varía para cada principio activo en relación con la intensidad de la inhibición de la enzima (irreversible, competitivo-esteroespecífica, o  no competitiva), la capacidad para llegar a los tejidos o con la existencia de diferentes tipos de cicooxigenasa. El efecto analgésico se basa en el bloqueo de la producción periférica y central de PG. Los analgésicos antitérmicos ejercen su acción a través de la inhibición de la ciclooxigenasa a nivel central, impidiendo la sensibilización de las neuronas medulares y supramedulares, permitiendo la modulación (inhibición) central del dolor. La inhibición a nivel periférico es escasa por lo que carecen de efecto  antiinflamatorio.  En los AINES la inhibición es predominantemente periférica aunque en el caso del AAS la inhibición  también es central. Los AINES no bloquean las PG ya liberadas, que continúan ejerciendo el efecto hiperalgésico hasta que cesa su actividad. Esto ha conducido a  planteamientos de  premedicación  antes del acto quirúrgico para evitar la aparición de dolor postoperatorio debido  a las PG de acción prolongada previamente liberadas. El efecto antipirético es fundamentalmente central. Las PG disminuyen la actividad de un grupo neuronal del hipotálamo anterior que pone en marcha los mecanismos de pérdida de calor (vasodilatación y sudoración) como respuesta a los pirógenos endógenos. El efecto antiinflamatorio se basa,  en parte, en la inhibición periférica de la síntesis de PG (PGE2), sin embargo la potencia  antiinflamatoria no es correlativa con la intensidad de la inhibición periférica.  El efecto antiinflamatorio es tardío y tiene un período de latencia de por lo menos una semana. Los AINES interfieren la activación de los neutrofilos afectando a la quimiotaxis migración y liberación de los productos  leucocitarios (enzimas lisosomales) de lo que deriva parte de su poder antiinflamatorio.

Farmacocinética: 

Analgésicos  AINES:

En general el comportamiento  es muy parecido en todos, y con respecto a la edad, en los mayores de tres meses es ya similar a la de los adultos. Tras la administración oral se absorben rápidamente por difusión pasiva en estómago e intestino proximal. Al ser ácidos débiles mantienen un  estado de ionización en el medio ácido (mucosa gástrica, orina, líquido sinovial y líquido extracelular de los tejidos  inflamados), que facilita su difusión a través de las membranas biológicas. Al penetrar en las células, si el Ph es más alto se disocian y pueden quedar atrapados, alcanzando una elevada concentración local. Este efecto ocurre en las células gástricas y puede ser la causa de la toxicidad gastrointestinal de los AINES. La fracción libre plasmática es pequeña, ya que aproximadamente el 90 % del fármaco circula ligado  a las proteínas séricas. Como consecuencia, el volumen de distribución  y la vida media de distribución son bajos.  Excepto para el Sulindac que en riñón es sulfurado y transformado en sustancia activa, para el resto de los aines el metabolismo es fundamentalmente hepático mediante conjugación, generando metabolitos activos, que se eliminan por el riñón. Aproximadamente el  riñón elimina el 10% en forma activa eludiendo el metabolismo hepático, algunos tienen circulación entero hepática (diclofenaco, piroxicam y Sulindac).

Efectos secundarios.

Relacionados con la inhibición de ciclooxigenasas: Son  la consecuencia de ka supresión de síntesis de PG y TX responsables de funciones biológicas especificas, y su intensidad es proporcional al grado de inhibición de la ciclooxigenasa a nivel periférico, de modo que los analgésicos antitérmicos, apenas tienen efectos secundarios de este tipo. La vía de la lipooxigenasa no es bloqueada con lo que el  AA se metaboliza  preferentemente en LT que alcanza niveles plasmáticos excesivos, responsables en sujetos susceptibles, de reacciones de tipo alérgico. 

Afección gastrointestinal. Secundario a irritación local y atropamiento del fármaco en las células gástricas (por su gran liposolubilidad y el relativamente elevado Ph intracelular) que provoca efectos secundarios específicos de la supresión local de la síntesis de PG. No sólo hay afectación a nivel gástrico, sino que también puede haber en intestino delgado e incluso en recto en el caso de la administración rectal) Consisten en síntomas dispépticos, dolor abdominal, náuseas, vómitos, esofagitis, gastritis diarrea, sangrado gastrointestinal macro y microscópico, especialmente con el uso  crónico o prolongado. En la administración de estos medicamentos por tiempos cortos, estos efectos son poco frecuentes y menos intensos en la edad pediátrica.

Sangrado sistémico:  La disminución de la síntesis  de TXA2 disminuye la agregación plaquetaria y como consecuencia aumenta el tiempo de hemorragia. En el caso del AAS  la inhibición  de la coiclooxigenasa es irreversible y no se recupera hasta que no se sintetizan nuevas moléculas de enzimas. Dado que las plaquetas carecen de núcleo, el efecto antiagregante  persiste de 3 a 5 días hasta que se sintetizan nuevas plaquetas.   En el resto de los AINES la inhibición de la ciclooxigenasa es reversible y la duración del efecto  depende de la vida media del fármaco y de la concentración plaquetaria previa de la enzima de modo que la cirugía dental o abdominal y en la cirugía con gran superficie de sangrado puede administrarse sin riesgo una vez conseguida la hemostasia primaria (después del cierre quirúrgico de la herida).

Efectos renales: Pueden precipitar el fracaso renal agudo en pacientes hipovolemicos, con bajo gasto o insuficiencia renal crónica en los que las PG ayudan a mantener el flujo renal, también producen retención de sodio y agua, hipertensión y refractariedad a los diuréticos. La incidencia de estos  efectos es nula o muy baja en pacientes sanos y euvolemcios. También pueden producir  hematuria y proteinuria transitorias.

Sistema Nervioso Central. Aparecen en tratamientos  crónicos especialmente con la indometacina. La manifestación más frecuente es la cefalea. La aparición de vértigos o mareos, tinitus, visión borrosa, confusión y trastornos de la personalidad son raros.

Toxicidad hepática. Frecuentemente con el uso crónico de salicilatos y habitualmente es subclínica. A veces se acompaña de náuseas y vómitos y dolor en el área hepática.

Reacciones de hipersensibilidad.   Consisten en prurito urticaria, broncoespasmo y a veces shock anafiláctico. Se presenta fundamentalmente con el uso de Aspirina en individuos susceptibles. La aparición de anemia, leucopenia, agranulocitosis, y anemia aplásica y trombopenia son sumamente raras y están también relacionadas con fenómenos de hipersensibilidad.

Derivados del paraaminofenol.

Constituido por el paracetanol o acetaminofen y la fenacetina que en el organismo se transforman en paracetamol. El efecto antipirético se basa en la inhibición de las cicloooxigenasas del SNC, probablemente a nivel de hipotálamo anterior. EL efecto analgésico está mediado por la inhibición central de las COX impidiendo la sensibilización de las neuronas medulares y supramedulares y a nivel del asta dorsal inhibe la sintetasa del oxido nítrico, neurotransmisor que se libera en la activación de las fibras C. Su efecto antipirético es potente mientras que el analgésico es moderado. No afecta a la producción de PG periféricas, careciendo, por tanto, de efecto antiinflamatorio.

Farmacocinética

Es similar para todas las edades incluido el período neonatal, aunque algunos autores recomiendan dosis más bajas en el neonato. Por vía oral el inicio del efecto es a los 10 a 30 minutos, la máxima concentración sérica a los 30 a 90 minutos, la vida media de 3,5 horas,  La velocidad de absorción depende del vaciamiento gástrico, ya que por su naturaleza ácida no se absorbe bien por la mucosa gástrica y con el estomago lleno o con drogas que retasen el vaciamiento gástrico (meperidina) disminuye la tasa  de absorción duodenal, la metoclopramida y la cisaprida aceleran el vaciamiento gástrico y aumenta la tasa de absorción.  La vía rectal se absorbe lentamente y pobre de modo que esta vía puede ser considerada como lenta de paracetamol. El nivel terapéutico se alcanza con 10  30 microgramos por Ml.  Se liga escasamente 25% a las proteínas séricas eliminándose por la orina sin metabolizar el 3%. El resto se metaboliza en el hígado por conjugación con ácido glucorónico (60%) ácido sulfúrico (30%) y cisterna (3%).

Toxicidad.

Al no inhibir la síntesis  periférica de PG, a dosis terapéuticas carece de efectos sobre la función renal, la coagulación sanguínea y el tracto gastrointestinal.  La aparición de reacciones de hipersensibilidad (rash, broncoespasmo, neutropenia) es posible pero infrecuente. La ingestión masiva puede producir necrosis hepática centrolobulillar debido a la formación de N-acetilbenzoquinoleina que al agotarse las reservas de glutation reacciona con los grupos estructurales de las proteínas del  hepatocito. Los inductores enzimáticos (isoniazida, fofampicina fenobarbital, carbamacepina, primidona y alcohol pueden incrementar la producción del metabolito tóxico y contribuir a la aparición del daño hepático. Se estima que una ingesta de más  de 150 mg/kg/día en niños o mas de 15 g. en el adulto  puede producir daño hepático grave y muerte.

Indicaciones y posología.

Además de ser un buen fármaco antipirético, esta indicado en el tratamiento del dolor leve-moderado de cualquier etiología, preferentemente no inflamatorio (cefalea, dolor dental cirugía menor). Clásicamente se ha utilizado por la vía oral o rectal a dosis  infraterápeuticas. Actualmente esta disponible la forma endovenosa en forma de paracetaminofenol.

Derivados del Pirazol.

El más utilizado en clínica es la dipirona magnésica o también conocido como metamizol. Tiene un efecto analgésico potente, superior a la aspirina, al paracetamol y cercano al de los opioides (2.5g de metamizol equivalen a 50 mg de petidina o 10 mg de morfina oral. En la médula espinal modifica el umbral de las fibras aferentes  finas mielinizadas (A-delta), deprime la actividad en los axones ascendentes medulares y activa las fibras inhibidoras descendentes cerebrales. Tiene acción relajante o espasmódica sobre la fibra lisa, siendo útil en el dolor de tipo cólico. El efecto antitérmico deriva de la inhibición de la síntesis de las PG a nivel hipotalámico y es bastante potente y superior al del paracetamol.  Poco efecto antiinflamatorio.

Farmacocinética. 

Previamente a la absorción intestinal  sufre una hidrólisis no enzimático a 4 metil amino antipirina (MMA)  que es la forma activa que se encuentra en el plasma. La absorción digestiva es rápida y más si se da en forma líquida. El pico máximo por vía oral se alcanza en una hora. La vida media de la forma activa MMA se de tres  horas, y la vida media total de los metabolitos activos es de 6 a 8 horas. En los niños entre 1 y 8 años de edad la vida media es algo más larga posiblemente a expensas de una mayor metabolismo hepático. L unión  a proteínas es del 57%, se metaboliza en hígado produciendo 4 amino antipirina (AA) con actividad farmacológica, 4 acetilaminoantipirina (AAA) y 4 fenilaminoantipirina (FAA), que se elimina por riñón, un 30% en 24 horas y el 80% a 90 % en 48 horas.

Toxicidad. 

Ocasionalmente se han descrito reacciones de idiosincrasia debidas al metabolito MAA como anemia hemolítica, trobocitopenia, anemia, fiebre medicamentosa, nefritis intersticial y reacciones cutáneas, siendo raras las reacciones  de tipo asmático aunque se desaconseja utilizar metamizol en pacientes alérgicos a la aspirina.  En los años 50 la aparición de agranulocitosis (incidencia del 0.876% con mortalidad  de 0.063%)  se indujo a pensar que el riesgo es similar. La agranulocitosis, aparece entre  las 6 y 24 horas de la administración del fármaco y se debe a la formación de anticuerpos contra los metabolitos del metamizol que son lesivos para los granulositos. Un en Boston demostró que la posibilidad de agranulocitosis era de 1.1 casos por cada millón con una mortalidad del 10% inferior a la provocada por otros AINES, lo cual no justifico su retirada en algunos países. La administración iv  muy rápida puede  hipotensión (0.3%) siempre reversible sobre todo en los pacientes hipovolémicos o con inestabilidad cardiovascular por lo que su administración iv será siempre lenta (10 a 15 min.).  El riesgo de sangrado gástrico es prácticamente inexistente, es teratogeno y no debe administrarse en el embarazo. Se ha reportado la aparición de persistencia de conducto o de la circulación fetal  en un R;N en que la madre había recibido metamizol previos al parto.  Tiene efecto antiagregante plaquetario , pero muy débil porque la inhibición de la COX es competitiva. En nuestra experiencia los efectos secundarios son irrelevantes. Dosis y posología ya tratadas.

En general no debe ser administrado a niños menores de 3 meses o menos de 5 kilogramos de peso y a menores de 3 a 12 meses, no debe usarse la vía endovenosa.

Antiinflamatorios no esteroideos.

Su principal característica  es la inhibición de la COX es preferentemente periférica, por lo que no sólo tienen  efecto analgésico y antipirético, sino también antiinflamatorio, Se clasifican según su estructura química, en unos ocho grupos  englobando a cada uno  diferentes productos activos. Los AINES se utilizan en el dolor con gran componente inflamatorio, los más conocidos en pediatría.

AAS.

Derivado del ácido carboxilico y dentro del grupo de los AINES es el más antiguo y el mejor conocido. El efecto inhibitorio de las PG es tanto periférico como central. Clásicamente ha sido el analgésico antipirético antiinflamatorio por excelencia, actualmente desplazado por fármacos con efectos similares y menos efectos secundarios. En los niños y adolescentes con infección viral (resfriado varicela gastroenteritis) puede estar implicado en la aparición del síndrome de Reye. La tolerancia a menudo no es buena y cuando se emplea para el dolor postoperatorio y oncológico, el efecto antiagregante plaquetario puede ocasionar problemas de sangrado. En la actualidad de empleo poco en el niño.

Ketorolaco

Es un derivado  Pirrolico que posee una gran  potencia analgésica 350 veces más analgésico que la aspirina y 50 veces más que el naproxeno y 6 veces más que la indometacina, Su efecto antipirético es 20 veces más potente que la aspirina.  En los niños se ha comparado con 0.1 mg/Kg. de morfina equivale  a  0.5 mg/Kg. de ketorolaco. Por vía iv su efecto comienza en menos de un minuto a los 10 minutos por vía IM, por vía  oral con un pico entre  la 1ª y la 3ª hora. Y una duración entre 3 y 7 horas.  Inhibe la agregación plaquetaria, pero este efecto desaparece a las 24 – 48 horas de retirado el tratamiento. El riesgo de sangrado prácticamente no existe si se emplea  a corto plazo (2-4 días), no obstante se desaconseja utilizarlo en cirugía vascular mayor, pacientes heparinizados, hemorragia cerebral y trastornos graves de la coagulación. Alergia a  las aspirinas o a otros aines. Esta indicado en el tratamiento del dolor  Moderado a intenso de cualquier etiología (postquirúrgico y postraumático), no obstante no es de elección para  el tratamiento del dolor con gran componente inflamatorio, es seguro y eficaz si se emplea por tiempos cortos 2 a 5 días en pacientes seleccionados, sin riesgos de sangrado, con función renal normal y sin antecedentes de alergia a los AINES:

Ibuprofeno.

Es un derivado del ácido propiónico  con una potencia analgésica superior a la del acetaminofen y con una potencia antiinflamatoria y analgésica similar a AAS, por vía oral su efecto analgésico comienza a los 30 min. con un pico máximo a las 1 a 2 horas y una duración  de 6 a 8 horas, puede provocar síndrome de Stevens-Johnson y cuadros de meningitis  aséptica especialmente en pacientes con lupus.

Diclofenaco.

Es un derivado de ácido fenilacético con una potencia  analgésica 5 a 15  veces superior al naproxeno y al AAS y un potente efecto antiinflamatorio. Por vía oral el efecto analgésico comienza a los 15 a 30 minutos, con un pico máximo a las 1 a 3 horas y una duración de 4 a 6 horas. Se une a las proteínas plasmáticas en el 99%, su excreción  es renal 65% y biliar 35%, los efectos secundarios se presentan en el 20% de los pacientes.    

Tanto el ibuprofeno como el diclofenac se toleran mejor que  el AAS por vía oral, pero ambos pueden producir toxicidad gastrointestinal, más frecuentemente el diclofenaco. La presencia de alimentos en el estómago ofrece protección, pero retrasa la absorción oral.  El efecto antiagregante plaquetario es menos intenso y duradero que el AAS, pero pueden producir sangrado  por prolongación del tiempo de hemorragia. Esta indicado en el dolor leve a moderado de cualquier etiología. Pero preferentemente el de origen inflamatorio. El diclofenaco también tiene efecto espasmolítico y puede emplearse para el dolor cólico.

El naproxen.

Se absorbe rápidamente por vía oral y rectal, aunque puede modificarse por la presencia de alimentos en el estómago, sus concentraciones máximas son a las 4 horas, se une a las proteínas 99%, vida media de 14 horas, esta aprobado por la FDA para niños de 2 a 12 años.

Piroxicam.

Posee acción analgésica antiinflamatoria y antipirética, su principal ventaja es su vida media prolongada que permite una dosis diaria única. 99 % se une a las proteínas.

Prn del latín Pro re nata, en caso necesario o administrar n mg de analgésia si dolor.  Como consecuencia el paciente recibe analgésia fluctuante.

Indometacina

Se absorbe rápidamente por vía rectal, su unión a proteínas  es mayor del 95%, tiene un metabolismo hepático por desmetilación y acetilación y su absorción se ve retardada con el uso de antiácidos. La oliguria, aumento de peso e hiponatremia se han documentado  posterior a la administración de este medicamento en los prematuros para el cierre del ductos arteriovenoso.

 

Más del 95% de la literatura informada para el manejo del dolor postoperatorio es unímodal, hoy sabemos que  el dolor no puede ser tratado con un solo fármaco, avances recientes han desarrollado el concepto de analgesia multimodal o balanceada, el cual se considera como un método efectivo y eficiente para lograr una analgesia profunda combinando diferentes  grupos de analgésia y/o técnicas. Otro concepto interesante, fue introducido en 1991 por Woolf pre empti analgesia o analgesia preventiva, el cual demostró que la administración de opioides y o analgésicos locales antes de un estímulo nocivo previene el desarrollo de la hiperexcitabilidad medular inducida por una lesión y de una mayor percepción del dolor, en donde la administración en donde la administración de analgésicos AINES y/o opioides antes de la incisión quirúrgica produce menor dolor postoperatorio y disminuye el consumo de oxígeno en dicho periodo.  Los opioides clásicamente considerados  analgésicos de acción central y de la medula espinal.

 

R:N. Paracetamol

Mayores de 3 meses  metamizol

De uno a dos años. Paracetamol, metamizol, diclofenaco

Mayores de dos años.  Todos . Paracetamol, metamizol, diclofenaco, naproxen, Ibuprofen, Ketorolaco, Piroxicam, Tenoxicam, nimesulide, Clorhidrato de Lisina.

 

Analgesia preventiva.

 La inhibición de la COX previene la activación del receptor  AMPA y del NMDA y ascienden hasta el trafico del dolor, puede ser definida como el tratamiento que previene la estabilización de la sensibilización central causada por  el traumatismo incisional  e inflamatorio durante los periodos preoperatorios y postoperatorios, uno de los requisitos es que sea aplicado antes del inicio de la liberación de las PG, por lo que las COX2 pueden tener un papel central a nivel espinal. La eficacia analgésica de los COX2 es igual  a los COX1 con una significante menor cantidad de complicaciones.  

 

La COX2 es primariamente producida en respuesta al daño  tisular y esta involucrada en la respuesta inflamatoria al traumatismo. El mejor intento de graduar la disponibilidad de los NAIDS usados estandarizados  en los ensayos  en humanos.  Esto ha demostrado que el Ketorolac inhibe la COX1 trescientas veces mas que la COX2 en un extremo, y el rofecoxib inhibe la COX2, 80 veces mas que la COX1 en el otro extremo.

Los inhibidores selectivos de la COX2, han mostrado algunos beneficios  en la reducción potencial sobre el tracto gastrointestinal, como sangrados, ulceras y erosiones gastrointestinales,  probados por medio de endoscopias.

Nunca se ha demostrado que los COX2 sean mejor que los COX1 para reducir  los síntomas de la artritis, las principales ventajas de los COX2 es que ellos pueden tener menos efectos secundarios  sobre el tracto gastrointestinal.

Las desventajas de los COX2 selectivos son. Problemas de trombosis retención de sal y agua, interfieren con el efecto de inhibición, trombosis y presentarse el efecto contrario  a la acción de las plaquetas.  

Valdecoxib 40 mg o Rofecoxib 50 mg oral, tienen una eficacia similar que el Ibuprofeno y que el naproxeno.

Celecoxib cada 8 horas.

 

 

 

  1. Wright JM. CMAJ. 2002;12:167-77

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