ANESTESIOLOGÍA LATINA

ALTERNATIVAS DE INTUBACIÓN EN PEDIATRÍA:

 

Dr. Enrique Hernández Cortez

Hospital de Gineco-Pediatría No. 48

León Gto.

 

MASCARILLA LARINGEA Y GUÍA LUMINOSA.

Existen distintas formas de intubar la tráquea, su descripción ha sido objeto de numerosas revisiones. Entre estas técnicas están las comúnmente utilizadas por la mayoría de los profesionales de la Anestesia. El resto, excepto las quirúrgicas, requieren de un equipo caro y sofisticado, muy pocos quirófanos pueden contar con este material.

Dominar su práctica de cuando al menos, las formas más fáciles, baratas y rápidas, que se puedan emplear en un momento de "crisis", como el paciente pediátrico difícil de intubar. Nos referimos a maniobras a ciegas, es decir, sin la visualización directa de las cuerdas vocales.

Con fines didácticos en esta sección se tratará solamente el uso de la Guía Luminosa y la Mascarilla Laringea en pediatría, sin ser las únicas opciones.

La intubación no identificada en la valoración preoperatoria es la que a menudo culmina con un desastre. Se desconoce la incidencia exacta de intubación difícil en la población pediátrica, sin embargo existe una mayor posibilidad de que surjan problemas graves de intubación fallida en niños que en adultos, ya que inician la fase de deterioro cardiovascular, con una mayor rapidez con relación a los adultos.

La anatomía de las vías respiratorias cambia conforme crece el niño y ello puede influir de manera positiva, negativa o neutral en la intubación y la ventilación.

Algunos de los Síndromes más frecuentes que se observan en pediatría son los que analizaremos a continuación y la manera de prepararnos para resolver el control de la vía aérea.

  1. Trastornos craneofaciales.

  2. Labio y paladar hendido.

Constituyen el tipo más frecuente de trastornos cráneo-faciales, afectan en promedio, a un niño por cada 750 neonatos vivos. Pueden presentarse como entidades aisladas o unido a otros síndromes craneofaciales.

Los niños con labio hendido sin el paladar afectado, por lo regular no tienen problemas de ventilación. Cuando se asocia a hendidura del paladar puede haber obstrucción de las vías respiratorias si la lengua se desplaza al interior de la hendidura y obstruye las vías nasales, o si la lengua desciende en sentido posterior contra la bucofaringe, y causa obstrucción completa de las vías respiratorias.

 

El Síndrome de Pierre-Robin, se caracteriza por micrognatia, glosoptosis y obstrucción de las vías respiratorias, puede acompañarse de paladar hendido.

Si el niño ronca o tiene periodos de apnea durante el sueño, hay posibilidades de que la vía respiratoria no tenga libre tránsito del flujo aéreo.

 

Disostosis Craneofaciales

Los síndromes más comunes son el Síndrome de Apert, Crouzon y Pfeiffer. Todos incluyen craneosinestosis, con grado moderado de hipoplasia de la zona media de la cara y otras alteraciones. El maxilar inferior tiene tamaño normal, pero parece estar relativamente prognático como consecuencia de la hipoplasia de la zona media de la cara, los pacientes respiran fundamentalmente por la boca, en virtud de que existe un grado moderado de estenosis de coanas, a menudo tienen apnea obstructiva. Otras anormalidades son vertebrales que limitan a veces los movimientos del cuello y anormalidades de los anillos traqueales que a veces obligan a utilizar una sonda endotraqueal de menor calibre. Esta patología dificulta la ventilación con mascarilla. Se requiere mantener la boca abierta con alguna cánula de Guedell durante la inducción.

 

Distosis mandibulo-faciales.

Representados por el síndrome de Treacher-Collins, tienen una combinación de hipoplasia maxilar y cigomática, con hipoplasia del maxilar inferior, o micrognatia que es el desarrollo incompleto de la mandíbula, boca pequeña, paladar ojival y perdida auditiva. La laringe se encuentra en posición más anterior y la apertura oral es limitada. La ventilación con mascarilla facial por lo regular es muy difícil, algunos pacientes tienen anormalidades de la articulación temporo-mandibular, lo que complica los problemas de ventilación. El uso de mascarilla laríngea puede resolver el problema durante el acto anestésico.

 

Microsomia Hemifacial.

Grados diversos de hipoplasia mandibular, anormalidades auriculares con pérdida del tejido blando suprayacente y posible debilidad del nervio facial. La deformidad del maxilar inferior puede clasificarse con base en la posición y la estructura de la rama de ese hueso. Algunos de estos niños pueden presentar fusión vertebral lo que limita la flexión extensión del cuello. Es muy difícil intubar con laringoscopia directa.

 

Síndrome de Klippel-Feil.

Limitación intensa de la flexión-extensión del cuello, causada por la fusión  de vértebras cervicales, anormalidades atlanto-occipitales, estenosis del conducto raquídeo y escoliosis. Anormalidades cardiovasculares y genitourinarias y pérdida de la audición. La intubación orotraqueal es extremadamente difícil, la mascarilla laríngea puede ser una alternativa.

 

Trisomia 21, Síndrome de Down.

Los niños con síndrome de Down suelen tener nasofaringe angosta, lengua sobresaliente y labio/paladar hendido. La laringe y el anillo cricoides también tienden a ser pequeños y predisponen a los pacientes a estenosis subglótica adquirida. Existe también una alta incidencia de inestabilidad cervical, por lo que la intubación debe realizarse con algún método que evite el movimiento excesivo de la columna cervical.

 

Mucopolisacaridosis.

Se trata de un cuadro genético en el cual las deficiencias de alguna enzima hacen que se acumulen mucopilisacáridos en todo el cuerpo. Los depósitos de mucopilisacáridos en las vías respiratorias pueden ocasionar obstrucción de las mismas. La lengua es grande, se engruesa la mucosa de los tejidos blandos de la bucofaringe y surge bloqueo de las vías nasales, tienen tendencia a la aparición de una cardiomiopatia que puede culminar en la muerte.

 

Artogriposis múltiple congénita.

Es un síndrome que se caracteriza por múltiples contracturas de brazos y piernas por una degeneración de raíces, de nervios o miopatías, músculos atrofiados que resultan en deformidades óseas múltiples, rigidez de la articulación temporo-mandibular.

Desde que el ASA puso en práctica su algoritmo para el manejo de la vía aérea difícil, se ha disminuido en un 30% la morbimortalidad secundaria a las complicaciones de la  vía aérea en EU.

 

MANEJO ESPECIALIZADO

Guía Luminosa (GL):

Antecedentes.

Yamamura y colaboradores en 1959 fueron los primeros en señalar el uso de una varilla luminosa para orientar una intubación endotraqueal a ciegas.

La técnica depende del principio de transiluminación y los buenos resultados con ella dependen de muchos factores como: características de los tejidos (espesor, densidad), características de la luz, (calidad, intensidad, longitud de onda) e iluminación ambiental.

Cuando una sonda endotraqueal colocada en el interior de una varilla luminosa, se inserta en la tráquea en situación superficial, se advierte un destello rojizo circunscrito por debajo de la prominencia tiroidea (nuez de Adán) en la piel del cuello. Si la sonda llega al esófago, el destello es más difuso o desaparece completamente. El equipo es sencillo, barato y fácil de utilizar. No es necesario alinear los ejes de la boca, laringe y tráquea.

Ventajas. Es un instrumento relativamente barato y portátil, la técnica es de uso directo y no necesita flexión ni extensión del cuello, la abertura bucal es mínima o no es necesaria para realizar la técnica.

Existen en el mercado dos tamaños, la pediátrica y la de adulto.

Las cifras de intubación lograda en el primer intento superan el 70%. Exige práctica constante con este método, el tiempo de duración va mejorando a medida que el Anestesiólogo usa dicho instrumento.

 

Mascarilla laríngea. (ML)

La mascarilla laríngea fue creada en 1981 por el Dr. Archie Brain en Inglaterra y a partir de 1992 se pudo contar con ella para su uso clínico en Estados Unidos.

Constituye un concepto nuevo de intubación y ventilación que permite un intercambio de aire a través de una mascarilla de diseño especial que se adapta a la hipofaringe y queda frente del orificio laríngeo y así crea un sello termino-terminal.

El componente estructural básico de la cánula-mascarilla laringea es caucho siliconizado de grado médico que no contiene látex. Consiste en una estructura tubular de grueso calibre (cánula) dentro de un adaptador de 15 mm en sentido proximal en tanto que el extremo distal está unido a un ángulo obtuso a una mascarilla aplanada y oval, está última tiene en los bordes un manguito inflable unido a un tubo piloto que contiene una válvula y un balón indicador, tiene dos barras de abertura que restringen la epiglotis e impiden que se hernie en el interior de la cánula en cuestión.

Su colocación adecuada es cuando el cuerpo de la ML queda en la hipofaringe, con el extremo distal de la mascarilla por arriba del esfínter esofágico superior. Al inflar el manguito de la ML se produce un sello a baja presión alrededor de la periferia de la abertura laríngea.

En la variedad no desechable, es necesario limpiarla y esterilizarla después de cada uso.

ML estándar tamaños y características.

Tamaño de la Mascarilla

Talla y peso del paciente

Volumen máximo del manguito (ml)

Diámetro interno máximo de la sonda.

1

Neonatos/lactantes hasta 5 Kg.

4

3.5

1.5

Lactantes de 5 a 10 Kg.

7

4.0

2

Lactantes/niños de 10-20 Kg.

10

4.5

2.5

Niños de 20-30 Kg.

14

5.0

3

Niños/adultos pequeños

20

6.0

4

mayores de 30 Kg.

Adultos normales/de Gran tamaño

30

6

5

Adultos de gran tamaño

40

7.0

La ML no protege a la tráquea de regurgitación ni bronco-aspiración, ni sustituye a una sonda endotraqueal si esta última está indicada, por tal razón, las contraindicaciones para utilizar la ML incluyen situaciones en que se considera que la persona tiene el "estomago lleno", como pacientes que no han ayunado, personas con obesidad morbosa, que han sufrido traumatismo reciente, pacientes que muestran reflujo gastro-esofágico, obstrucción intestinal y otros cuadros. También esta contraindicada en pacientes con disminución de la distensibilidad pulmonar, en casos en que quizá se necesiten grandes presiones positivas (mayores de 25 a 30 cm H2O) para ventilar los pacientes. Posición en decúbito ventral u otras.

 

Selección y preparación del paciente.

Antes de introducir la ML hay que aplacar los reflejos de vías respiratorias mediante la administración adecuada de un hipnótico preciso o anestésico local bucofaríngeo, una dosis de propofol a una dosis de 3 mg/kg. será inocua y eficaz para introducir la ML.

Antes de introducir la ML, hay que desinflar totalmente el manguito, para crear una mascarilla cóncava, colocar un lubricante hidrosoluble a la superficie posterior de la ML para que se deslice con facilidad contra el paladar y la retrofaringe.

Con el manguito desinflado y la abertura de la mascarilla mirando hacia delante, el operador usa su mano diestra o dominante para sostener la ML como lo haría con un lápiz en el extremo distal o sonda de inserción y el dedo índice en cuña en el surco creado en zona de unión entre la sonda o tubo de inserción y la mascarilla.

Con el dedo índice se aplica presión más bien en sentido ascendente y un poco hacia atrás, el dedo índice sigue la ML en el arco palatofaringeo y de ahí a la hipofaringe, la mano contraria se usa para fijar el extremo proximal de la ML conforme se extiende el dedo índice y se avanza.

Se infla con suavidad la mascarilla y finalmente conectar la fuente de oxígeno y comprobar la entrada de aire a ambos hemotórax en proporción de igualdad.

Las cifras de introducción lograda en el primer intento de insertar la ML en niños están en límites entre 70 y 90%.

 

Complicaciones de la ML:

Por lo general son pocas y pequeñas, la hipoxemia y la hipoventilación como consecuencia de obstrucción de las vías respiratorias se presenta entre el 0.4 y 6 %, puede ser consecuencia de la oclusión de la glotis por el extremo distal del manguito, plegamiento retrógrado de la epiglotis, rotación de la ML en el eje longitudinal por colocación errónea.

Niveles inadecuados de anestesia contribuyen a veces a la dificultad para introducir el dispositivo, lo que origina repetición de intentos, traumatismos de vías respiratorias, tos vómito, laringoespasmo.

La distensión gástrica y la regurgitación del contenido estomacal como consecuencia de presión de vías respiratorias que exceden de la presión de sello de la ML, puede culminar con broncoaspiración.

A veces ocasiona traumatismos de zonas de la cavidad bucal y laringe, que incluyen abrasión de la mucosa, avulsión de la úvula o compresión que causó isquemia de tejidos blandos y nervios. El 13% de los niños presentaron faringitis después de utilizar la mascarilla laríngea no convencional.

 

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR.

Dado que no existen evaluaciones dedicadas exclusivamente a pediatría, las evaluaciones preoperatorias predictivas del adulto, hoy por hoy, serán de gran utilidad para el paciente pediátrico.

Mallampati fue el primero en estudiar la correlación entre la capacidad de observar las estructuras intraorales y la incidencia posterior de dificultad para intubar. Modificada más tarde por Samsoon y Young. Esta clasificación no toma en cuenta la apertura bucal, la movilidad del cuello, el espacio mandibular, y la variabilidad interobservador.

Articulación témporo-mandibular.

La apertura bucal en el adulto es de aproximadamente 6 centímetros, en cuyo caso estamos hablando de una función de la articulación temporo-mandibular. Si la distancia es menor o igual a dos dedos (2-3 cm) se anticipa que la laringoscopia directa puede ser difícil.

 

Articulación atlanto-occipital

La exposición apropiada de la glotis durante la laringoscopia directa requiere la correcta alineación de los ejes, la cabeza del paciente se debe elevar sobre una almohada firme de 8 a 10 cm de altura, en esta posición hay una flexión del cuello sobre el tórax de aproximadamente 25 grados. En esta posición se moviliza la articulación atlanto-occipital, llamada posición de "olfateo", ideal para lograr una intubación exitosa. El ángulo formado por los dos ejes que pasan uno por el occipucio y el otro por los dientes del maxilar superior, el ángulo normal es de 35 grados.

 

Espacio mandibular.

Dicha prueba consiste en medir la distancia tiro-mentoniana con la cabeza totalmente extendida sobre el cuello. La distancia se mide entre la prominencia del cartílago tiroides y la punta del mentón. La distancia  mínima aceptada para una intubación por laringoscopia directa es de 6. cm. Cuando esta característica anatómica se asocia con una lengua más grande de lo habitual, la visualización de la glotis y la intubación se hacen aún más difícil.

 

 

BIBLIOGRAFIA

1-     Benumoff JL. Management of the difficult airway. Anesthesiology 1991; 75:1087-1110

2-     Charles DN. Vías respiratorias difíciles en el paciente pediátrico. Clínicas de Norteamérica 1998; 4:875-88

3-     Cobley M, Vaughan RS. Recognition and management of difficult airway problems. Br.J. Anesth 1992; 68:90-7

4-     Tiret L, Nivoche Y, Hatton F. Complications related to anesthesia in infants and children. Br. J. Anesthesia 1988; 61:263-69

5-     Morray JP, Geiduschek JM, Caplan RA, Posner KL. A comparison of pediatric and adult anesthesia closed malpractice claims. Anesthesiology 1993,78.461-67

 

 

Regresar a la Página Principal