MANEJO DE NARCÓTICOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO

 

La justificación para el tratamiento del dolor postoperatorio esta basada en los siguientes parámetros:

a)  Disminución de la morbi-mortalidad del paciente

b)  Bienestar del paciente.

c)  Disminución de costos

d)  Disminución de estancia intra-hospitalaria

e)  Aspectos legales (protección para el anestesiólogo)

 

Fisiopatología del dolor

En el dolor se conjugan mecanismos neurofisiológicos, psicológicos, de comportamiento y culturales, de modo que cada paciente que tenga un Síndrome doloroso debe recibir una atención personalizada y adecuada a su problema particular.

 

Mecanismo de Dolor

La nocicepción comprende cuatro procesos neurofisiológicos conocidos como

a)  Transducción: Proceso por el cuál los estímulos nocivos son convertidos en una actividad eléctrica de las terminaciones nerviosas sensoriales por medio de receptores específicos.

b)  Transmisión; La propagación de los impulsos a través del sistema sensorial.

c)  Modulación; Proceso por el cuál la transmisión nociceptiva es modificada a través de diversas influencias neurales, a distintos niveles del neuroeje.

d)  Percepción; Proceso por el que los tres anteriores interactúan con la psique del individuo, para crear la experiencia emocional y; como tal subjetiva que se percibe como dolor.

Los métodos para alcanzar la analgesia postquirúrgica son varios; pueden ser por una simple administración parenteral de analgésicos o técnicas más sofisticadas como bloqueos nerviosos con aplicación de drogas. Las vías más utilizadas por el anestesiólogo son la vía peridural y la espinal, ambas proveen excelentes resultados comparados con vías parenterales u orales.

Sin embargo de acuerdo al paciente y los medios en que éste se desarrolla es posible elegir una vía individual para cada caso, así como diferentes drogas, para tal fin.

Afortunadamente en la actualidad tenemos cada vez más acceso a narcóticos los cuales podemos utilizar, siendo excelentes para la analgesia postoperatoria.

 

FARMACOLOGÍA:

Es sabido de la existencia de receptores a nivel del SNC y periférico, aunque su distribución no es uniforme, su presencia entre otras en el asta dorsal de la médula, así como en las terminaciones primarias presinápticas y postsinápticas disminuyen la neurotransmisión.

El comportamiento de los opioides en el espacio peridural y espinal está relacionado al grado de tipo de solubilidad.

 

MORFINA:

Es el prototipo en el grupo de opiáceos hidrofílicos. Esta tiene un inicio de acción lento, pero una duración prolongada, por lo que se le utiliza para la analgesia postoperatoria y el dolor crónico. La dosis es reducida a un 75% usándola por vía peridural. Las presentaciones son: Sulfato de morfina (analfin v.o.: 10, 15 y 30 mg e inyectable de 15 y 30 mg en ámpulas de 20 ml Duralmor o MST continuos en tabletas de liberación prolongada de 10, 30, 60 y 100 mg)

La dosis analgésica eficaz varía considerablemente y puede ir desde 2 mg hasta más de 1000 mg cada 4 hrs. ; ésta diferencia es debida a las variaciones en la biodisponibilidad; por vía peridural se ha utilizado desde 2 a 4 mg. En caso de dolor el paciente debe recibir una dosis de rescate; y se analiza si es necesario reajustar la dosis.

Morfina IM, IV, SC 10 30-60 min. 4-5 Puede también administrarse vía PD e intratecal. Productos de liberación controlada proporcionan 12 hrs. de duración.

ORAL 30 60 1-2 h (produc. Lib. Inmediata) Productos de lib. inmediata

 

OXICODONA:

Opiáceo potente, derivado sintético de la Tebaína y análogo de la codeína, tan potente como la Morfina (50%). Su biodisponibilidad es del 50 al 70%.

Presentación en México tabletas de liberación prolongada: de 10, 20 y 40 mg

Oxicodona ORAL 30 1 h 3-4 Suele recetarse combinado con aspirina o acetaminofen

Oxicodona de lib. controlada ORAL 30 6 h 12 h Para administración cada 12 h

 

FENTANIL (DUROGESIC)

Disponible en parches de 2.5, 5 y 7.5 mg, Vida plasmática de 72 horas. Su inicio de acción entre 8 y 12 hrs. Es de eliminación prolongada.

Fentanil IV 0.1-0.2 20-30 min. 1-2 Reservado a pacientes quirúrgicos Se observa analgesia12-24 h después de la primera aplicación

TRANSDERMICA 100 mcg/h No disp. 72

 

OXIMORFONA:

Opioide potente. Similar a la morfina

Oximorfona IM, IV, SC, RECTAL 1.010 mg 30-90 min2 h 3-63-6 La acción inicia a los 10-15 min. La acción inicia a los 15-30 min.

 

LEVORFANOL:

Opióide 5 veces más potente que la morfina. Con vida media plasmática de 12 hrs. Puede acumularse y producir sedación. Dosis de 2 mg cada 6 hrs.

Levorfanol IV, IM, SC. 2.0 60 min. 4-5 Por IV el efecto pico en 20 min. Las dosis orales suelen empezar en 2 mg

ORAL 4.0 1.5-2 h 4-5

 

MEPERIDINA:

Opiáceo potente, de actividad corta, no recomendable en ancianos y pacientes con alteraciones hepáticas o renales. Se ha asociado a toxicidad del SNC con dosis repetidas; por acumulación de su metabolito normeperidina (en pacientes Nefrópatas).

Meperidina IM, IV 75 30-50 min. 2-4 Analgesia empieza a 10-15 min. : 1 min. por vía IV Analgesia se observa a los 15 min.

ORAL 300 60-90 min. 2-4

 

METADONA:

Opiáceo potente, Agonista puro, con vida media plasmática de 1 a 2 días, por lo que puede producir sedación excesiva, y ésta no debe utilizarse en pacientes nefrópatas y hepatópatas.

Metadona IM, IV ORAL 1020 1-2 h1.5-2 h 4-54-6 La vida media aumenta con uso crónico. La duración de acción puede prolongarse por metabolitos almacenados.

 

HIDROMORFONA:

Opiáceo potente; 4 a 6 veces más potente que la morfina. Su efecto dura entre 3 a 4 hrs. Dosis oral: 1-2 mg, SC: 1 mg e IV: un tercio de la vía oral.

Hidromorfona IV, IM, SC. 1.5 30-60 min. 4-5 Por IV ofrece pico más rápido (15 a 30 min.) y menos duración (2-3h). También se encuentra en supositorio

ORAL 7.5 1.5-2 h 4

 

CODEÍNA:

Opiáceo Agonista débil, de acción corta, con propiedad antitusiva.

Dosis de 12 a 30 mg cada 4 hrs.

Codeína IM, SC 120 30-60 min. 4 Puede administrarse SC También usado como antitusivo

ORAL 200 1-2 h. 4

 

DEXTROPROPOXIFENO:

Opioide débil de acción corta, su metabolito: norpropoxifeno, es activo y acumulativo, refiere la literatura toxicidad en el SNC, sin embargo en nuestra experiencia, no hemos tenido un caso en años de utilizarlo. Su presentación: en cápsulas de 65 mg (simple) combinado con AAS en 33 y 66 mg

 

TRAMADOL:

Opioide sintético del grupo del aminociclohexanol. Analgésico de acción central con propiedades agonistas sobre los receptores de los opioides y con efectos sobre la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica. Con vida media de 4 a 6 hrs. Produce menos sedación y estreñimiento que otros opiáceos.

 

NALBUFINA:

Derivado de N-sustituto del agonista Oximorfona del Antagonista naloxona. Es un agonista Kapa y sigma y antagonismo Mu. Su concentración plasmática IM, de 10 mg se alcanza a los 30 minutos. Con una vida media de eliminación 5 hrs. Efecto analgésico máximo de 5º minutos, duración de 4 a 6 hrs.

 

Hidrocodona

ORAL 5-10 30-60 min. 4-6 Para analgesia se combina con acetaminofen o aspirina. También antitusivo.

 

Clorhidrato de propoxifenoNapsilato de propoxifeno

Oral Muy tóxico para administrar 2 hr. 4-6 100 mg de napsilato de propoxifeno, equivale a 65 mg de clorhidrato de propoxifeno, éste se absorbe más rápido

 

 

 

 BIBLIOGRAFÍA:

1.Kitahata, Lm, Collins Jg Spinal Action of Narcotic Analgesics Anesthesiology 54:153-163,1981.

2.Walldman D: A simplified

3.Wong Cs, Lu CC Pre-emptive analgesia with ketamine, morfine and epidural lidocaine prior to total knee replacement: Can J Anaesth 1997 Jan; 44(1): 31-7

4.Katz J, Clairoux M, Kavanagh BP, Roger S, Nierenberg H.  Pre-emptive lumbar epidural anaesthesia reduces postoperative pain and patient-controlled morphine consumption after lower abdominal surgery Pain 1994 Dec; 59(3): 395-403

5.Mogensen T, Eliasen K, Ejlersen E. Epidural clonidine enhances postoperative analgesia from a combined low-dose epidural bupivacaine and morphine regimen. Anesth Analg 1992 Oct; 75(4): 607-10

6.Hjortso NC, Neumann P, A controlled study on the effect on peridural analgesia with local anaesthetics and morphine on morbidity after abdominal surgery Acta Anaesthesiol Scand 1985 Nov; 29 (8): 790-6

7.     Wong Cs, Liaw WJ, Ketamine potentiates analgesic effect of morphine in postoperative epidural pain control Reg Anesth 1996 Nov-Dec; 21(6): 534-41

8. Siddik-Sayyid S; Aouad-Maroun M; Epidural tramadol for postoperative pain after Cesarean section Can J Anaesth, 46(8): 731-5 Aug 1999

9.Spence AA; Smith G Postoperative analgesia and lung function: a comparison of morphine with extradural block Br J Anaesth, 81(6): 984-8;discussion 982-3 1998 Dec

10.Wong CS; Wu CT; Preincisional dextromethorphan decreases postoperative pain and opioid requirement after modified radical mastectomy Can J anaesth, 46(12): 1122-6 1999 Dec

11. Wideman GL; Keffer M; Morris E Analgesic efficacy of a combination of hydrocodone with ibuprofen in postoperative pain Clin Pharmacol Ther, 65(1): 66-76 1999 Jan

 

Dra. Rocío Torres Méndez