ANESTESIA OBSTÉTRICA EN LA PACIENTE AÑOSA

Dr. Luis F. Higgins

La mayor edad en una mujer gestante que se ha publicado en la literatura médica, corresponde a una mujer madura de 63 años de edad.1

¿Cuál es la edad que debe tener la mujer embarazada para considerarse embarazada añosa?. Muchos autores han designado como edad mínima el límite de los 35 años de edad2 y otros mencionan la edad de 40 años.3 Independientemente de la definición por diferentes edades, el embarazo en estas pacientes mayores de edad es considerado como de alto riesgo, que incluye tanto a la madre como al feto/neonato4.

Los avances en los cuidados materno-fetales, mejores técnicas anticoncepcionales, el tratamiento de la infertilidad materna, la donación de óvulos, la fertilización in Vitro la y terapia de reemplazo hormonal, han hecho posible la presencia del embarazo en edad muy avanzada y con  éxito, incluso hasta la edad de 60 años.5 Consideramos a una mujer gestante como añosa o madura cuando éstas sobrepasan los 35 años de edad6, definición adoptada por el Consejo de la Federación Internacional de Obstetras y Ginecólogos en 1958.

Múltiples aspectos económicos, sociales y culturales en la actualidad, hacen que la mujer posponga la decisión de embarazarse, por otra parte, la infertilidad, el control en la fertilidad, un matrimonio tardío o un segundo matrimonio también son factores que contribuyen al deseo de embarazos tardíos.

La frecuencia de embarazos en mujeres con una edad mayor de 35 años es cada vez mayor. Sólo en los Estados Unidos de Norteamérica se ha duplicado el índice de nacimientos en mujeres con edad de 30 a 39 años entre 1970 y 1986. Para las mujeres de 40 a 44 años, la incidencia aumentó en 50%.7 Se estima que cerca del 10% de todos los nacimientos en los Estados Unidos ocurrirán en mujeres entre los 35 y 49 años de edad en el transcurso del año 2000.

La frecuencia de patologías que afectan el embarazo es mayor en las parturientas con una edad por arriba de los 35 años. Sin embargo, independientemente de la enfermedad que implica la enfermedad adjunta, los cambios fisiológicos del envejecimiento afectan algunos aspectos del embarazo y parto, así como también el manejo anestésico. Indudablemente el embarazo en la mujer madura presenta un incremento real en la morbimortalidad materna y fetal8, por lo que los cuidados prenatales y perioperatorios poseen peculiaridades que deben tomarse en cuenta para un mejor manejo perianestésico y una óptima evolución del binomio madre e hijo.

La fertilidad y fecundidad disminuyen en relación directa a la edad materna.9 La incidencia de abortos se incrementa con la edad materna, de un 20% en las pacientes premenopáusicas a un 40% durante la menopausia10, esto es principalmente debido a aberraciones cromosómicas y a hipoperfusión placentaria.11

Las patologías cardiovasculares y pulmonares crónicas contribuye a un pronóstico más pobre en los embarazos complicados. La diabetes mellitus y la hipertensión arterial sistémica, previos a la gestación incrementan el riesgo de enfermedades vinculadas con el embarazo, como la preeclampsia. La prevalencia de enfermedades como la hipertensión arterial sistémica, cardiopatía, neumopatía crónica, nefropatía, neoplasias y diabetes mellitus aumenta en la mujer embarazada madura.12 Las patologías cardiovasculares y pulmonares estables antes del trabajo de parto pueden desestabilizarse y agravarse, por los cambios fisiológicos que supone el embarazo, sobre todo en el último y tercer trimestre.

Es importante recalcar que la paciente embarazada multigesta madura, a diferencia de la primípara añosa, presenta con más frecuencia hemorragias por atonía uterina y placenta previa.

Naeye13, obteniendo datos del Collaborative Perinatal Project, encontró una alta incidencia de desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa y corioamnioitis en mujeres entre los 35 y 50 años de edad a diferencia de las mujeres entre los 18 y 34 años de edad. Del mismo modo, después de los 35 años de edad la mujer embarazada madura presenta con doble frecuencia hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus en relación con la grávida joven; además, también requieren con más frecuencia intervenciones obstétricas como inducción del trabajo de parto, operación cesárea electiva y aplicación de fórceps.

Con el incremento de la edad materna, la frecuencia de operación cesárea también se incrementa: de 20-29 años se obtuvo una frecuencia del 16.8%; de 30-34 años, 26.8%, y en mujeres con edad mayor a los 34 años, se encontró una frecuencia de 32.4%. Del mismo modo las complicaciones en el trabajo de parto ocurrieron con más frecuencia en el grupo de embarazadas maduras (26%) en relación con las más jóvenes (16%).14

Hay por lo menos dos distintos tipos de parturientas maduras: las primíparas, quienes requieren concepción asistida la mayoría de las veces, y las multíparas, que conciben espontáneamente. Las primíparas añosas son un grupo de población de mucho mayor riesgo a diferencia de las multíparas maduras.

Las lesiones arterioscleróticas en el miometrio son causa de hipoperfusión placentaria, incrementándose esta alteración histopatológica, de un 11% a la edad  de 17 a 19 años a un 83% después de los 39 años. Este tipo de lesión “fibroide” restringe la elasticidad y dilatación de las arterias, restringiendo de esta forma la normal perfusión sanguínea del miometrio y de la placenta.15 Según la edad  va avanzando hay evidencia indirecta de que el flujo sanguíneo útero placentario disminuye. También se ha implicado a la placenta previa como causa de hipoperfusión úteroplacentaria.16

La mortalidad materna en la paciente embarazada madura es debida principalmente a toxemia, placenta previa, hemorragia postparto, embolia pulmonar o de líquido amniótico y a otras complicaciones durante el puerperio.17

Un buen número de estudios relaciona a la parturienta madura con mayor mortalidad perinatal. La mayoría de los estudios encontró que la edad materna superior a los 40 años se relaciona con mayor mortalidad perinatal.18

La premisa que debemos considerar al administrar anestesia a toda paciente obstétrica madura es considerarla siempre como de alto riesgo, haciendo también énfasis que posee particularidades específicas. Los cambios fisiológicos que presenta la embarazada madura tienen importantes implicaciones anestésicas, que las distingue de la mujer embarazada no madura. En la valoración preanestésica es importante el conocimiento de los efectos de la edad, enfermedades preexistentes y sus tratamientos correspondientes, así como también, las complicaciones que se presentaron durante el embarazo. En particular debe prestarse atención a la diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica crónica y otras enfermedades cardiovasculares.

El conocer las complicaciones de la madre y el producto nos ayudará a un correcto planeamiento de la administración de la anestesia.

No existe una técnica anestésica ideal en su totalidad para la paciente ginecoobstétrica madura, y ambas, tanto la anestesia general (inhalada o endovenosa) o regional (epidural o subaracnoidea) tienen efectos colaterales que en algunas ocasiones terminan inclusive con la muerte. Nuevos fármacos y nuevos métodos modernos de monitorización han hecho a la anestesia general una técnica segura tanto para la madre como para el producto in útero; sin embargo, los problemas graves que se presentan con el manejo de la vía aérea en las parturientas bajo anestesia general, a pesar del advenimiento de la mascarilla laríngea, continúan siendo un reto para el anestesiólogo y de mayor riesgo para la madre. Varios estudios han consignado que la anestesia regional provee mejor manejo anestésico y evolución postoperatoria que la anestesia general en pacientes de alto riesgo, como podría ser la embarazada madura.19

La anestesia regional provee mayores ventajas al producir un efecto inhibitorio en la respuesta neuroendócrina al estrés quirúrgico, reduce la liberación en plasma de los mediadores de la "respuesta al estrés" como los esteroides adrenales y las catecolaminas20, reducir la pérdida sanguínea transoperatoria, disminuir la incidencia de complicaciones tromboembólicas trans y postoperatorias 21 y disminuir el catabolismo postoperatorio.22

Por lo general, la anestesia regional epidural es la técnica anestésica de elección tanto en el parto vaginal como en la operación cesárea en pacientes preeclámpticas.23 Comparado con la anestesia general, el bloqueo epidural ofrece más estabilidad hemodinámica materna y útero placentaria, tanto durante la cirugía como después, inhibiendo la respuesta neuroendócrina.24

En relación con la hipertensión arterial sistémica, gestacional o crónica, que pueda presentar la paciente embarazada madura, el bloqueo epidural es de elección, ya que la anestesia general se asocia con incrementos de la presión arterial media.25 La incidencia de hipertensión arterial esencial se incrementa conforme la paciente obstétrica tiene mayor edad, provocando la laringoscopia y la intubación endotraqueal, respuestas hipertensivas.26

Una de las ventajas que tiene el bloqueo epidural sobre el bloqueo espinal en la paciente embarazada joven o madura, es el provocar un bloqueo simpático gradual, previniendo una hipotensión arterial severa en una paciente ya de por sí, hipovolémica.27

La analgesia epidural lumbar es una opción excelente para el trabajo de parto y el parto vaginal; proporciona buena analgesia y es aplicable al parto instrumental o la cesárea.

 

Referencias

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