SISTEMAS DE SOPORTE VENTILATORIO DESTINADOS A LA DESCONEXIÓN DEL PACIENTE DEL VENTILADOR

 

INTRODUCCIÓN

Se denomina propiamente, "destete" o "weaning" al proceso de retirada del soporte ventilatorio mecánico, periodo durante el cual el paciente asume gradualmente una mayor proporción de la ventilación global.

Del destete, el factor más importante es el determinar el momento de su inicio.

 

Criterios de inicio del destete.

1.      Recuperación de la fase aguda de su enfermedad

Ø      Resolución o mejoría de la causa de Instauración de la VM

2.      Ausencia de sedación

Ø      Estado de conciencia mínimo: respuesta a órdenes

3.      Temperatura corporal <38,5"C y >36"C

4.      Estabilidad hemodinámica (Ritmo, FC, TA) con o sin apoyo farmacológico

5.      Hemoglobina > 8 mg/dl

6.      Criterios ventilatorios: Al menos 3 de ellos:

Ø      Oxigenación (ACV): Sp02>90  Pa02>60 O (Fi02<40%) PEEP <5

Ø      Patrón (2 min. SB): f<35 pm VT>350ml £/VT (RSB) <100 (130)

Ø      PIM<-25 cm. H20

Ø   CV>10 ml/Kg.

 

Prueba de tolerancia a la ventilación espontánea.

Prueba de respiración espontánea de un máximo de 2 horas

Pieza en T

Suplemento de 02 (misma Fi02 que durante la ACV previa)

Humidificación y calentamiento de gases

Aspiración de secreciones

Posición semisentado (cómodo)

Explicación del proceso y colaboración (FR lenta, VT alto)

 

Fracaso de la prueba: Reconectar a ACV.

Momento que aparecen uno o varios de los siguientes signos:

-         Frecuencia respiratoria superior a 35 pm o aumento del 50% respecto a la basal.

-         Caída Sp02> 5 % respecto a basal durante más de 10 min.

-         Sp02< 85% durante más de tres minutos.

-         TAS< 80 mm Hg. o >190 mm Hg. durante más de 10 minutos o variación > 20% o de 40 mm Hg. respecto a la basal

-         FC>140 pm o un aumento del 20% respecto de la basal.

-         Aparición de alteraciones significativas del ritmo cardíaco.

-         Diaforesis, agitación, pánico o disminución marcada de la conciencia.

 

Éxito de la prueba:

-         Ausencia de signos de mala tolerancia en 120 min.

Tolerancia clínica: conciencia, confort

Tolerancia cardiovascular: FC, Ritmo, TA

FR< 35 pm (o aumento inferior al 50%)

-         Gasometría arterial:

Pa02>60 mm Hg.

pH>7,30 o una reducción de menos de 0,1

PC02<50 mm Hg. o un aumento de menos de 10 mm Hg.

 

Actitudes:

1.      Buena tolerancia + Buena gasometría: Extubación

2.      Buena tolerancia + Mala gasometría: Reconectar ACV

3.      Mala tolerancia: Reconectar ACV

4.      Regular tolerancia (FR>30 pm) + Buena gasometría:

-         Parámetros de seguridad:

f/VT<100 (1S5)

WOBp< 1.1 J~L o WOB phys<0.8 J/L

PTP x PC02< 13·103

PTP x PC02 x £IVT < 1,3·106

P01<4 cmH20 PO1/PWI<O.10 (CODP)

 

Extubación:

No existen índices documentados que nos permitan predecir una adecuada protección de la vía aérea tras la extubación.

-         Habitualmente nos basamos en el nivel de conciencia del paciente, sabiendo que la extubación en pacientes obnubilados no esta exenta de riesgos y debe realizarse con mucha precaución.

-         La ausencia del reflejo nauseoso se suele considerar como una contraindicación para la extubación. Sin embargo este reflejo está ausente en cerca de un 20% de pacientes sanos, y puede producirse también una broncoaspiración a pesar de su presencia.

-         La capacidad de toser es importante y esta se explora generalmente irritando las vías aéreas del paciente por medio de una sonda de aspiración. Hay que ser prudente si se quiere extubar un paciente con capacidad limitada para toser si tiene abundantes secreciones.

 

Reconexión ACV

-         Tiempo variable: reposo muscular

-         ACV mismos parámetros que antes de la Prueba de espontánea

-         Iniciar protocolo de destete paulatino.

 

ESTRATEGIAS DEL DESTETE.

1.      Desconexión rápida de la VM:

Pacientes sometidos a periodos cortos de ventilación y en general a procesos de cirugía general.

Protocolo: Parámetros clásicos de inicio + prueba de tolerancia a la ventilación espontánea con tubo en T de dos horas de duración.

Técnicas opcionales: PSV, MRV, PEA

2.      Desconexión paulatina de la VM:

25% pacientes sometidos a VM por diversas causas.(6% van a requerir asistencia ventilatoria durante meses: weaning difícil).

Estrategia planificada que incremente al máximo las posibilidades de la obtención del éxito.

Principios:

1.      Identificar y tratar las causas no respiratorias que dificultan el destete.

2.      Establecer un plan de destete.

1.      Identificar y tratar las causas no respiratorias que dificultan el destete (y tratar de corregirlas)

-         Factores neurológicos.

-         Factores hemodinámicos.

-         Factores nutricionales y metabólicos.

-         Función renal

-         Otros factores: Trastornos hidroelectrolítico (K, Ca, Mg y P).

Tratamiento con corticoides y aminoglucósidos.

2.      Plan de destete.

-         Discutido y escrito

-         Abordaje en equipo, incluso multidisciplinar.

-         Cuidados generales:

-         -Información al paciente

-         -Apoyo psicológico

-         -Adecuación ambiental y máximo confort

-         Cuidados respiratorios.

-         Aclaramiento de secreciones.

Aspiraciones traquéales, apoyo famacológico (mucoliticos y broncodilatadores).

Cambios posturales frecuentes.

Clapping, vibrador externo

-         Fibrobroncoscopia ante atelectasias que no responden al tratamiento externo

-         Entrenamiento respiratorio.

-         -Traqueotomía

-         Medidas de prevención de la contaminación e infección respiratoria.

-         Protocolo de destete.

-         Individualizados al tipo de paciente y a su patología.

-         Elegir un protocolo con una técnica y cambiar en caso de fracaso.

Un protocolo podría ser este: SP con PEEP, TT con CPAP mediante sistema de flujo continuo y desconexiones intermitentes con TT según tolerancia.

Nota: En pacientes con hipercapnia crónica, los parámetros ventilatorios con ACV deben ajustarse para conseguir una PaC02 similar a la que tenia. Si se ventila al paciente buscando un rango normal de PC02, los riñones compensarán su bajada, eliminando bicarbonato para compensar su pH. Si en estas circunstancias el paciente reasume su ventilación espontánea con su patrón ventilatorio habitual desarrollará una acidosis respiratoria aguda no compensada inicialmente por el déficit de  bicarbonato. En principio, cualquier técnica ventilatoria capaz de proporcionar un cierto grado de soporte ventilatorio y permitir, a la vez, la ventilación espontánea del paciente podría ser considerada aplicable a los procesos destete.

 

TÉCNICAS DE DESTETE

1.      Técnicas de soporte mecánico intermitente:

-         Ventilación controlada -Tubo en T (pieza en T))

-         Ventilación mandatoria intermitente (SIMV).

2.      Técnicas de soporte mecánico de todos los ciclos.

-         Ventilación con Soporte de Presión (PSV) con o sin SIMV.

-         Ventilación con Frecuencia Mandatoria (MRV).

-         Patrón Espontáneo Amplificado (PEA).

 

VENTILACIÓN CONTROLADA ALTERNANDO CON PIEZA EN T

 

Inicio del destete

Test de tolerancia de 2 horas: anotar duración de la tolerancia

Descanso con ACV, durante 1 hora como mínimo

Periodos de ventilación espontánea con TT progresivos

Tiempos: 5, 15, 30, 60, 120 min.

Duración inicial igual o inmediato inferior al t de tolerancia del test inicial

Número de períodos de TT: 3-8 por día

Descanso: 19.00 - 8.00 horas con ACV

Evolución:

Probar incrementos de duración al menos dos veces al día (9.00 y 14.00)

Avanzar según parámetros de tolerancia.

Mala tolerancia: volver al paso anterior

No modificar parámetros de ACV durante el destete.

Extubación:

Tras 1 o más periodos de tolerancia de 2 horas.

 

VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE (SIMV).

Inicio del destete

VT mandatorio = ACV

FR mandatoria:

-         FR mitad de la FR ajustada en ACV (con el paciente bien adaptado).

-         FR mitad de la frecuencia respiratoria espontánea total de modo que se intercale una respiración espontánea entre dos ciclos IMV.

PEEP y otros parámetros: idénticos a ACV

Evolución:

Reducir FR mandatoria en 2-4 ciclos/min. cada 30 min. o al menos 2 veces al día:

-         siempre que se mantenga un pH adecuado (7,30-7,35 según autores)

-         en ausencia de fallo muscular (FR total<30) o empeoramiento hemodinámico.

La PEEP se reduce independientemente, según los valores de oxigenación.

Extubación:

Buena tolerancia 24 horas con FR mandatoria de 4 pm o menor.

 

VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE

Inicio de destete:

Trigger: máxima sensibilidad (fenómenos de auto-trigger).

Flujo inicial: 60-90 Vmin

Flujo de corte: 20%

Ti máximo: 1,2 seg.

Ventilación de apnea

PEEP: igual a ACV

Nivel de soporte: para VT similar al de los ciclos de ACV o 20 cm. H20

Observar el patrón respiratorio, durante los 2 primeros minutos.

Reajustar el SP para obtener:

-         VT de 8-10 ml/Kg.

-         FR entre 20-S5 pm.

-         Máximo confort y ausencia de disnea.

Evolución:

Reducción paulatina de 2-5 cm. H2O cada 15 minutos como mínimo o al menos 2 veces al día mientras estas reducciones sean toleradas por el paciente.

La tolerancia se valora a través de la FR y la imagen clínica de confort.

Buena tolerancia (FR<20-30 pm) con un SP de 5-8 cm. H20: Pieza en T

(Postoperados: puede extubarse directamente el paciente con muy bajo riesgo de fracaso).

Mala tolerancia (FR>35 pm): volver al paso previo.

 

VENTILACIÓN ASOCIADA: PSV + SIMV.

Mientras el SP reduciría el trabajo ventilatorio (WOB) impuesto por el circuito respiratorio, la IMV garantizaría una ventilación minuto mínima y ambos recluirían el WOB total durante el destete.

Protocolos de extubación precoz tras cirugía cardiaca.

Ajuste inicial: SIMV y PSV como técnicas separadas.

Evolución

Periodos de 30 minutos (o mayores según la tolerancia)

La frecuencia de IMV se reduce de 6-8 pm a 3-4 ppm.

La PS se reduce con una pauta similar hasta 5-8 cm. H20.

Conectar al paciente al TT, previo a la extubación.

 

VENTILACIÓN CON FRECUENCIA MANDATORIA (MRV)

Con MRV el nivel de presión soporte se adapta automáticamente a las variaciones del paciente para mantener constante una FR prefijada de (referencia).

Inicio del destete

Ausencia de alcalosis metabólica

FR referencia: la más baja obtenida en un corto periodo de SP o 20 pm.

PS inicial: Presión de meseta en ACV

PS máximo: 35 cm. H20

Trigger: máxima sensibilidad (fenómenos de auto-trigger).

Flujo inicial: 60-90 Vmin

Flujo de corte: 20%

Ti máximo: 1,2 seg.

PEEP: igual a ACV

Paso a tubo en T: PS <8 cm. H20 durante 15 min.

 

PATRÓN ESPONTÁNEO AMPLIFICADO

Este sistema permitiría el ajuste instantáneo, y casi continuo, del flujo inspiratorio del respirador al flujo inspiratorio generado por el paciente. Se selecciona el grado de "amplificación" de la asistencia ventilatoria, ajustando un determinado factor de proporcionalidad y, por tanto, un determinado aumento del flujo y volumen inspiratorios.

En consecuencia, este sistema proporcionaría un patrón de flujo inspiratorio superponible al del paciente y diseñado para compensar el WOBad del tubo endotraqueal, que permitiría incrementar el volumen corriente respetando el patrón respiratorio espontáneo, reduciendo el WOB, y proporcionando un elevado nivel de confort.

Inicio de destete

Trigger: máxima sensibilidad (fenómenos de auto-trigger).

Flujo de corte: 20%

Ventilación de apnea

PEEP: igual a ACV

Amplificación: para VT similar al de los ciclos de ACV o 10 amp.

Observar el patrón respiratorio, durante los 2 primeros minutos.

Reajustar amplificación para obtener:

-         VT de 8-10 ml/Kg.

-         FR entre 20-25 pm.

-         máximo confort y ausencia de disnea.

Evolución:

Reducción paulatina de 2-4 puntos de amplificación

-         cada 15 minutos como mínimo

-         mientras estas reducciones sean toleradas por el paciente.

La tolerancia se valora a través de la FR y la imagen clínica de confort.

Cuando hay buena tolerancia (FR<20 pm) con una amplificación de 2: Pieza en T (puede extubarse directamente).

Por contra si FR supera las 35 r.p.m., se recomienda volver al paso previo.

 

ANEXO:

ÍNDICES DE VALORACIÓN RESPIRATORIA

Índices de oxigenación y recambio de gases.

Índices de oxigenación son:

-         Pa02>60 mm Hg. con una FiO2 igual ó inferior a 0,4.

-         Diferencia (gradiente) alveolo-arterial de 02 (A-aD02) < 300 mm Hg. con Fi02: 1

-         Relación Pa~2/1Fi02 >200 mm Hg..

-         Relación PA02/Pa02 > 0,35

Recambio de C02:

-         PC02< 55 mm Hg. y pH entre 7,30-7,35.

Índices de mecánica ventilatoria.

-         Presión inspiratoria máxima (PIM):

Valor normal es de 115 + 25 cm. de H20 y un 25% mas bajo en mujeres y ancianos.

Una PIM más negativa de -30 cm. H20 predice el éxito de T destete y valores que no alcanzan los -20 cm. H20 abocarían al fracaso.

-         Capacidad vital (CV):

Valor normal oscila entre 70-90 ml/Kg.

Inicio de destete CV> 10 ó 15 ml/Kg.

La CV se ha correlacionado bien en el destete con la PIM, viendo que valores de -25 cm. H20 suponen una CV de 10 ml/Kg.

-         Frecuencia respiratoria (FR) y Volumen corriente (VT).

Valores de VT>300ml o FR<25 pronostican en el 80% é1 éxito del destete.

La relación entre ambos (FWVT) se ha definido como Índice de respiración  rápida superficial y se ha visto que valores superiores a 105 predicen el fracaso del destete en pacientes con ventilación mecánica de corta duración.

-         Volumen minuto (VE)

El VE normal es aproximadamente de 6 l/min. , de ahí que se propusiera como índice para el inicio del destete la presencia de un VE inferior a 10 l/min.

Un VE<10 L/min., una VVM< 2 veces el VE y una PIM<-30 cm. H20 permite decidir la extubación en pacientes con menos de 37 horas de VM.

Índices de función muscular.

-         Carga mecánica

Compliancia total del sistema respiratorio (Crs)

Relación entre el volumen tidall y la presión de pausa inspiratoria observada en el manómetro del respirador

(C VT/Ppl-PEEP).

Valor normal (adulto): 60-100 ml/cm. H2O.

Se ha propuesto un valor de la C>25 ml/cm. H20 como predictivo del éxito del destete.

Resistencia de las vías aéreas (Raw)

Relación entre la presión transpulmonar y el flujo espiratorio (Raw=Paw-Pes/flujo).

Valores normales adulto: 2-5 cm. H2O/l/seg.

Para iniciar el destete deben ser inferiores a 15 cm. H2O/l/seg.

-         Trabajo de la ventilación (WOB).

Su valor normal para una sola inspiracion está sobre 0,25-0,30 joules

Para tener en cuenta la FR se utiliza el WOB min.=WOBXFR que es normal hasta 10 J. min..

Para tener en cuenta el volumen minuto ventilado se utiliza WOB min. = WOB x FR (eficacia de la ventilación) que es normal de 0,3-0,6 joules/l.

La dependencia del respirador parece segura si el WOB es superior a 16-18 J. min.. ó 1,4 J/L y sólo es posible la respiración espontánea con WOB<0,7-1 J/l.

-         Producto Presión-Tiempo (PTP).

Para valorar mejor el esfuerzo del paciente, se utiliza el llamado Producto Presión Tiempo (PTP) que mide la variación de la presión pleural (esofágica) durante el tiempo inspiratorio (PTP= PesxTi) y se expresa en cm. H20.seg. Su valor normal por minuto (PTPxFR) es de 200-300 cm. H20.seg/min.

El PTP se ha utilizado como parámetro guía durante el destete de pacientes con auto-PEEP. Todavía no se han  propuesto valores predictivos.

 

 

Impulso respiratorio (PO1)

La presión generada en los primeros 100 msg. de una inspiración con la vía aérea ocluida (lesión de oclusión o PO1), es un indicador de la intensidad de descarga de los centros inspiratorios, es decir la intensidad del estímulo de los centros inspiratorios sobre los efectores de los músculos respiratorios. Es proporcional a la carga cuando el CR esta integro.

Su valor normal es de 1~ 0,5 cm. de H20

En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, los valores de la P01 están elevados, aumentando o disminuyendo en relación al empeoramiento o mejoría de la patología pulmonar.

Niveles de PO 1 de 4 cm. de H20 o inferiores, indicaban que la desconexión podía tener éxito, mientras que los pacientes con niveles mas altos necesitaban apoyo ventilatorio continuo

Valoración de resistencia y fatiga de la musculatura respiratoria

La resistencia se define como la capacidad de la musculatura de mantener la fuerza contráctil durante un tiempo indefinido. Como evaluación indirecta, los índices propuestos son:

-         Relación PI/PIM.

Cociente entre la presión intrapleural media generada durante los ciclos espontáneos Presión intrapleural máxima realizada durante un esfuerzo inspiratorio con la vía aérea ocluida: proporción de capacidad máxima que se está utilizando durante la ventilación. Es una aproximación a la reserva muscular disponible.

El valor normal de la PI es de -5 cm. de H20 y el de la PIM oscila entre -125 y -75 cm. de H20, por lo que el valor normal de PI/PIM es de 0,05 (5%)

Valores 25-40%, empiezan a producirse alteraciones en el EMG

Valores > 40% predicen ya la incapacidad de mantener la ventilación

-         Relación TI/TOT

Expresa la proporción de tiempo dedicado a la inspiración activa (TI) respecto del tiempo total de duración de T ciclo respiratorio espontáneo (T TOT).

Su aumento supone un enlentecimiento de la contracción y a la vez un decremento del tiempo disponible para la relajación y recuperación muscular.

Su valor normal es aproximadamente de 0,33 (30-35% de la duración del ciclo).

El aumento de la carga a la que son sometidos los músculos inspiratorios hasta niveles que lleven a la fatiga muscular supone un aumento de esta relación.

-         Índice Presión Tiempo

Se obtiene del producto de los dos índices anteriores,  PTI=(PI/PIM) x (TI/TOT)

Incorpora en un mismo valor, la fuerza (presión) y la duración de la contracción muscular inspiratoria (tiempo).

Parece ser el mejor índice de resistencia de la musculatura respiratoria y el más sensible para la detección de la fatiga muscular.

Su valor normal es aproximadamente 0,015-0,020.

Valores superiores a 0,150 indican una gran carga ~y riesgo de fatiga muscular en 1 hora.

Por encima de 0,200 se puede considerar que la fatiga aparecerá en minutos.

No ha sido todavía validado en la clínica que la fatiga sea la causa de la dificultad del destete.

Patrón ventilatorio:

Patrón de movimiento tóraco-abdominal asincrónico (respiración paradójica) parece que no está relacionado con la fatiga, sino con el aumento de la carga de trabajo del aparato respiratorio

 

Tabla 1. CRITERIOS CLÁSICOS DE DESTETE.

Respuesta a órdenes orales.

Normotermia.

Estabilidad hemodinámica.

Intercambio gaseoso.

-         Pa02>60 mm Hg. con Fi02<0,4

-         D(A-a)02<300 mm Hg. con Fi02=1

-         Pa02/Fi02>200 mm Hg.

Bomba respiratoria

-         CV>10-15 ml/Kg.

-         PTM: >-25 cm. H20

-         VE<10 l/min.

-         VT, 5 ml/Kg.

-         FR<35 r.p.m.

Tabla II. ÍNDICES DE DESTETE

 

NORMAL

INICIO DE DESTETE

Recambio de gases

 

 

Pa02/Fi02

60/25 (240)

> 60/40 (200)

PaC02 mmHg

35 – 45

< 55

Ph

7,35 – 7,45

7,30 – 7,35

Carga y actividad muscular

 

 

Cp ml/cm. H2O

50-100

> 25

Raw cmH2O/l/s

2 - 5

< 15

Auto -PEEP cmH20

 

< 3

P0.1 cmH20

2 – 4

< 7

WOB J/L

0,3 – 0,6           

< 0,75

PTP cmH20.seg/min.

200 - 300

 

PIM cmH20

- 90 – 125

> - 25

CV ml/Kg

70 – 90

> 10

TI/T TOT

0,3 – 0,4           

< 0,15

PTI

0,05 – 0,12

< 0,15

Patrón respiratorio

 

 

VE L/min

5 – 10

< 10

FR/VT

60 – 90

< 105

Asincronismo

NO

¿

Disnea 

NO

NO

 

BIBLIOGRAFÍA

F J Belda. Retirada de la ventilación mecánica en Reanimación. I Jornadas de Protocolos en Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor. Valencia 1998.

 

Dr. Roque Company Teulier

Hospital “Arnau de Vilanova” y Hospital Clínico Universitario

Servicios de Anestesiología – Reanimación  y Terapia del Dolor

Valencia

ESPAÑA