VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE CARDIÓPATA.

Dada la enorme prevalencia de la enfermedad cardiovascular en la población general, es razonable asumir que un apreciable número de pacientes quirúrgicos estará adicionalmente comprometidos por alteraciones cardíacas. Dado el carácter potencialmente amenazador para la vida, la habilidad en su diagnóstico conducirá a la óptima identificación, protección y tratamiento de las diferentes complicaciones que pudieran surgir.

Muchos pacientes cardíacos en estado compensado, toleran bien el acto anestésico y quirúrgico. Bien dijo hace mas de 50 años el Maestro Chávez. Solo el cardiaco que no anda, el encamado, el que no tiene capacidad de reserva ni para el esfuerzo mínimo, es aquel que puede, de resueltas de la operación agotar su capacidad de resistencia y llegar a la muerte. Sin embargo, varios perfiles o características clínicas han sido descritos como indicadores de adversas complicaciones que aparecen tanto durante como después de cirugía no cardiaca, la más ominosa de estas complicaciones incluye la aparición en el postoperatorio de un infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, disrritmia ventricular y muerte.

Lo que sigue es una revisión de los datos disponibles describiendo aquellos hechos cuya identificación alertará prospectivamente al anestesiólogo de aquellos pacientes cardíacos que con mayor probabilidad tolerarán mal la cirugía no cardiaca.

HISTORIA CLÍNICA:

En la mayoría de los pacientes ya se ha diagnosticado un padecimiento cardiaco existente. A veces, el anestesiólogo identifica una anormalidad cardiaca y debe hacer arreglos para que se hagan estudios adicionales o se envíe al paciente a un cardiólogo.

Probablemente el componente más importante de la evaluación preoperatoria sea el determinar el grado de capacidad funcional, porque de la reserva cardiaca dependerá el comportamiento ante la agresión anestésica quirúrgica.

Son dos las enfermedades cardiacas que se han comprobado que incrementan significativamente la morbi-mortalidad perioperatoria: la insuficiencia cardiaca y la enfermedad coronaria, por esta razón en la valoración de riesgo de Goldman tienen él mas alto puntaje.

A continuación haremos una descripción clínica y electrocardiográfica que nos ayuden a su identificación.

Cuatro son los síntomas cardinales de las enfermedades cardiacas; Disnea, dolor torácico, palpitaciones y sincope.

 Disnea:

La disnea o sensación de falta de aire es una manifestación subjetiva que se define como una respiración anormal e incómoda; podemos decir que el acto de respirar deja de ser automático para convertirse en algo consciente y que requiere esfuerzo.

En las cardiopatías, la disnea se debe al aumento de la presión capilar pulmonar que origina edema intersticial, comprometiendo así la difusión alveolar del oxigeno.

La disnea de origen cardiaco puede manifestarse de distintas formas, las cuales mencionaremos a continuación.

 Disnea de esfuerzo:

Constituye la manifestación más precoz y frecuente de la insuficiencia cardiaca izquierda. Puesto que la disnea es un síntoma subjetivo, su intensidad variará según la sensibilidad individual de los pacientes, los cuales reducen (a menudo de forma inconsciente) su actividad física para evitar la desagradable sensación de falta de aire. En este sentido, la  New York Heart Association ha establecido una clasificación funcional basada en la historia clínica en la que se definen cuatro grados para valorar la tolerancia al ejercicio.

CLASE

DESCRIPCIÓN DE LA CLASE FUNCIONAL NYHA

MORTALIDAD OPERATORIA

I

Pacientes con cardiopatía pero sin limitaciones resultantes de la actividad física. La actividad física ordinaria no causa síntomas cardiacos. Dolor, disnea, palpitaciones, sincope

4.3%

II

Pacientes con enfermedades cardiacas que producen cierta Limitación en la actividad física. Están cómodos en reposo pero de ordinario la actividad produce síntomas cardiacos.

10.6%

III

Pacientes con cardiopatías que producen limitación muy manifiesta en la actividad física. Están cómodos en reposo pero una actividad menor que la ordinaria produce síntomas.

25.0%

IV

Pacientes cardiópatas con incapacidad para realizar cualquier actividad física sin incomodidad. Sintomáticos en reposo

67.0%

Ortopnea.

disnea que aparece al adoptar el decúbito. Indica una insuficiencia cardiaca izquierda avanzada. Se origina por aumento de retorno de sangre venosa al corazón por acción de la gravedad en la posición de decúbito, con incremento de la presión telediastólica ventricular y del trabajo cardíaco.

 Disnea paroxística nocturna.

Es una manifestación característica de la insuficiencia cardiaca izquierda. En ella el paciente se despierta bruscamente una o dos horas después de acostarse, con sensación de ahogo. Tiene que sentarse o incluso incorporarse, suele durar entre 10 y 30 minutos, y después puede volver a la cama y permanecer sintomático el resto de la noche.

 Edema agudo de pulmón.

Es la expresión dramática de fracaso ventricular izquierdo, puede aparecer tras un infarto agudo de miocardio, crisis hipertensiva, durante el ejercicio excesivo etc. Por edema agudo de pulmón se entiende la extravasación y acumulación súbita de liquido en los pulmones como resultado de una presión intravascular elevada.

La pobre función ventricular manifestada clínicamente puede afectar el plan anestesiologico por tal motivo el paciente deberá ser sometido a ecocardiografia

 Dolor Precordial.

El dolor originado por deficiencia de la circulación coronaria se caracteriza por su localización retroesternal o precordial, a menudo irradiado a brazos, espalda o mandíbula, que el enfermo lo define cualitativamente como opresión o peso. Cuando se trata de angina de pecho la duración es breve (1 a 10 minutos), su aparición suele relacionarse con factores desencadenantes: Esfuerzo, frío, emociones, comidas copiosas; y suele aliviarse con el reposo o la administración de nitroglicerina. En el infarto de miocardio la duración es mayor (superior a 30 minutos), el dolor es más intenso y con sensación de muerte inminente. Característicamente se asocia con síntomas vegetativos, como nauseas y vómitos, sudoración, palidez y frialdad. Sin embrago es importante recordar que desgraciadamente en el 75% de los eventos isquemicos se presentan sin la manifestación de dolor, pudiendo llegar incluso al infarto sobre todo en pacientes diabéticos y con cardiopatía hipertrófica hipertensiva, y que en el 50% de los pacientes coronarios la muerte súbita es su primera manifestación.

 Palpitaciones.

Pueden definirse como la percepción del propio latido cardíaco por una alteración de la contractilidad cardiaca, o un cambio en la frecuencia y el ritmo. El paciente puede relatarlos como agitación, sensación de golpes en el pecho, saltos o vuelcos, o aceleración del corazón.

Las palpitaciones son el síntoma más frecuente de los pacientes que padecen arritmias. Este síntoma puede o no asociarse a patología cardiaca. Las arritmias que más a menudo dan lugar a palpitaciones son las extrasístoles ventriculares (que dan la sensación de falta o salto de algún latido o de la presencia de un latido adicional), la taquicardia paroxística supraventricular (que se caracteriza por su comienzo y terminación bruscas) y el aleteo o la fibrilación auricular (en la que las palpitaciones son irregulares y generalmente rápidas). A efectos de tratamiento es importante si van acompañados de síntomas de bajo gasto.

La presencia de arritmia ventricular en pacientes con manifestación clínica de pobre función ventricular deberá ser evaluada con Holter. La posibilidad de muerte súbita en estos pacientes se incrementa significativamente sobre todo en aquellos con fracción de eyección menor de 40.

 Síncope.

El síncope se define como la pérdida brusca y transitoria de la conciencia con pérdida de tono postural, debida a una disminución del flujo sanguíneo cerebral por debajo de un nivel crítico, que le hace incapaz de subvenir las necesidades metabólicas del cerebro. Si el paciente no pierde la conciencia, sino que sólo sufre obnubilación, mareo y debilidad, o tendencia a perder el tono muscular se habla de presíncope. En el diagnóstico diferencial del síncope se plantea el problema de averiguar si se trata de un cuadro vasovagal (lipotimia), neurológico, cardiovascular o histérico.

 Examen cardiovascular.

Se inicia con la exploración de los pulsos arteriales y venosos para seguir con el examen del propio corazón.

Es frecuente comenzar el examen cardiovascular explorando el pulso radial para observar su frecuencia, ritmo, amplitud y forma. Sin embargo se deberán explorar todos los pulsos periféricos: carotídeo, radial, braquial, femorales y pedios; observando que todos ellos estén presentes, sean simétricos y de igual amplitud en ambos lados. El análisis del pulso arterial nos proporciona datos sobre la expulsión del ventrículo izquierdo. En obvio de tiempo y de utilidad me referiré solo tres tipos de pulsos:

Pulso alternante.

Se caracteriza por presentar un latido fuerte seguido de otro débil sin alteraciones del ritmo. Su génesis, aunque no está definitivamente aclarada, se explicaría por variaciones en el volumen de llenado ventricular. Las condiciones más comunes en que podemos encontrar el pulso alternante son la cardiopatía coronaria, la cardiopatía hipertensiva con insuficiencia ventricular izquierda y la miocardiopatía congestiva. En general, refleja grados muy avanzados de insuficiencia contráctil ventricular izquierda.

Pulso paradójico.

Consiste en la disminución, e incluso desaparición, del pulso radial durante la inspiración profunda. En realidad es la exageración de un fenómeno normal, pero en el que al disminuir la amplitud del pulso de manera franca, no se percibe en la periferia. Es muy característico de la pericarditis constrictiva y del taponamiento cardiaco.

Pulso periférico en la extrasístoles.

Se aprecia un pulso normal interrumpido por una pulsación más temprana y de menor amplitud al que sigue una pausa compensadora. Cuando es bigeminado se diferencia del pulso alternante porque este ultimo no se presenta de forma temprana ni con pausa compensadora.

 Pulso venoso.

El examen de las pulsaciones de las venas del cuello es de gran importancia para la valoración y gravedad de las cardiopatías. Su inspección nos permite una valoración bastante precisa de la presión venosa central, ya que el aumento de la presión del ventrículo derecho conduce retrógradamente a un aumento de la presión auricular derecha y del sistema venoso. Para su observación correcta son esenciales la posición del paciente, que debe estar acostado con el tórax elevado 45°, y una buena iluminación. En esta ocasión me referiré solo a dos tipos de ondas:

Onda Cañón.

Son ondas gigantes bruscas y céler, pero característicamente sistólicas. Son debidas a una contracción auricular cuando la válvula tricúspide está cerrada, es decir, cuando coinciden la sístole auricular y la ventricular, o cuando la sístole ventricular prematura encuentra la válvula tricúspide abierta. Son irregulares en el bloqueo AV completo, en las extrasístoles múltiples y en la taquicardia ventricular. Son regulares cuando el espacio PR es mayor de .24 seg., en el ritmo nodal.

Onda Y descendente profunda.

Se objetiva en la pericarditis constrictiva o derrame pericárdico a tensión. Nos puede ayudar a su diagnostico el signo de Kussmaul, en el que durante la inspiración al contrario de lo que ocurre normalmente, aumenta la distensión de las venas del cuello y las pulsaciones yugulares se hacen mas manifiestas.

 Auscultación.

Por ser un capitulo muy especializado solo se referirá la importancia en la detección de un tercer ruido audible (galope) por su intima relación en la mayoría de los casos con insuficiencia cardiaca, su sola presencia obliga la interconsulta con cardiología así como la presencia de soplos.

 Electrocardiografía.

Uno de los temas mas controvertidos de la anestesiología moderna, es sin duda el de la especificidad de este estudio en el paciente coronario.

La controversia se inicia al cuestionarse la utilidad del electrocardiograma en reposo para el diagnostico de esta enfermedad en individuos con obstrucción coronaria pero asintomático, ya que existe la posibilidad en algunos de ellos de un resultado normal. Ante tal situación y al no brindarles el beneficio de la duda existe la posibilidad de mayor incidencia de eventos cardiovasculares transoperatorios en estos individuos que en los ya etiquetados como coronarios. Por lo tanto mientras no se demuestre lo contrario deberemos considerar como coronario y manejarlo como tal durante el acto anestésico a todo aquel individuo con dos o más factores de riesgo acumulados para dicha enfermedad como son; la hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, tabaquismo, estrés y vida sedentaria y más de 65 años.

Estamos de acuerdo que es mucho mejor una prueba de esfuerzo, ya que un ECG de ejercicio negativo indica la mayoría de las veces una circulación coronaria razonablemente adecuada. Esta prueba es en apariencia un indicador más sensible que la historia clínica o los resultados de ECG en reposo ya que aproximadamente el 25% de los pacientes con historias negativas y ECG normal se demostró una respuesta isquemica positiva durante la prueba.

A parte de la prueba de esfuerzo se han propuesto otros estudios diagnósticos preoperatorios para la valoración de riesgo: El holter, gamagrafia con talio y dipiridamol o adenosina, ecocardiografia y cateterismo cardiaco. Estos estudios tan sofisticados por lo limitado del valor predictivo en algunos de ellos, y el elevado costo de los mismos en nuestro país se limita mucho su uso.

 

Dr. Daniel Mora García

Presidente de la Federación Mexicana de Anestesiología

Ex jefe y Subdirector del Centro Medico de Torreón IMSS

Profesor de Anestesiología División de Postgrado Unv. Autónoma de Coahuila

Profesor de Anestesiología Postgrado Centro Medico Torreón IMSS

Profesor de Farmacología Facultad de Medicina Unv. Autónoma de Coahuila

Profesor de Filosofía e Historia de la Medicina. Facultad de Medicina UAC.

Jefe de Anestesiología Beneficencia Española de la Laguna.