PACIENTE GERIÁTRICO, VALORACIÓN PREOPERATORIA.

Llevar a un paciente geriátrico a quirófano no es inusual, de hecho las personas mayores de 70 años representan entre el 20 y 40% de todos los pacientes quirúrgicos.

Establecer el cociente riesgo/ beneficio del acto quirúrgico es bien importante ya que estos pacientes cursan con frecuencia con enfermedades intercurrentes (cardio-pulmonares, hepáticas, renales, psiquiátricas) las cuales originan una limitación funcional que incrementa el riesgo de muerte perioperatoria, alcanzando hasta un 10 % vs. 0.9 % en pacientes con edades por debajo de los 65 años. Siendo en el postoperatorio la falla respiratoria la complicación médica más frecuente (39.5%) y la quirúrgica la sepsis

Con frecuencia escuchamos que desde el punto de vista cronológico la vejez es un estado mental, sin embargo a nosotros los anestesiólogos nos interesa mas establecer la edad Biológica y las restricciones funcionales del envejecimiento, siendo quizá este el inciso más importante de la valoración preanestésica, seguido de la detección de enfermedades.

No en todos los pacientes la valoración deberá ser exhaustiva clínicamente (cardiológica), ni sofisticada laboratorialmente; ya que en la mayoría de los casos la valoración de Goldman, pruebas de función respiratoria clínicas y exámenes de laboratorio simples serán suficientes.

 Valoración cardiovascular.

A pesar de que las complicaciones cardiovasculares son las mas frecuentes y las causales de la mayor tasa de mortalidad transoperatoria (50%), no siempre se requiere de la valoración por el cardiólogo. Siendo en muchos de los casos suficiente el criterio de Goldman como pedictor de riesgos.

G O L D M A N

 

SCORE RIESGO

COMPLICACIONES

MUERTE

BAJO: (0 – 5 Puntos)

0.7%

0.2%

SIGNIFICATIVO: (6 – 12 Puntos)

5%

2%

MODERADO: (13 – 25 Puntos)

11%

2%

ALTO: (Más de 26 Puntos)

22%

56 %

Sin embargo Gerson y col. consideran que es mas predictivo determinar la capacidad para el ejercicio en el paciente geriátrico.

Las dos patologías cardiovasculares que incrementan significativamente el riesgo son: infarto miocardio de menos de 6 meses de evolución y la insuficiencia cardiaca, tan es así que en la valoración de Goldman cuentan con el mayor puntaje. La angina como predictor no es muy fiable ya que hasta un 75% de los eventos isquemicos del miocardio cursan sin dolor, sin embargo, la angina inestable si requiere de atención muy especializada tanto cardiológica como anestesiológica.

La hipertensión arterial controlada en el preoperatorio reduce riesgos, pero hay que valorar si electrocardiográficamente no hay hipertrofia miocárdica ó bloqueos de rama, ya que en la primera son frecuentes los eventos isquemicos transoperatorios y en la segunda las arritmias de reentrada.

Por lo controvertido del tema, la decisión de colocar marcapaso preoperatorio transitorio si es del resorte del cardiólogo sobre todo en los casos de bloqueo bifasicular. Sin embargo, bloqueo bifasicular asociado a bloqueo de 2 grado tipo II es definitivamente indicación de marcapaso antes de la inducción anestésica.

Se recomienda la toma de electrocardiograma en todos los pacientes mayores de 50 años, no así los estudios mas sofisticados como Holter, ecocardiograma, dipridamol-talio, prueba de esfuerzo etc. Salvo en los pacientes con limitación importante para el ejercicio (pacientes que al ejercitar durante 2 minutos no pueden llevar su frecuencia a mas de 99 latidos por minuto).

 Valoración de la función respiratoria.

Ya habíamos comentado con anterioridad que la complicación médica más frecuente en el postoperatorio es la falla respiratoria, sobre todo en pacientes con síntomas respiratorios como disnea, tos, expectoración, estertores, ó fumadores, y en aquellos que serán sometidos a cirugías de tórax y abdomen alto. En ellos la espirometria es el medio más confiable para evaluar el riesgo. (Normal. FVC = 4.76 lts. FEV l seg. 3.87 lts FVC/FEV’ 83%) Sin embargo la mayoría de nuestros hospitales no cuentan con este equipo, por lo que se hace necesario recurrir a las pruebas de valoración clínica como son:

La capacidad de subir mas de 3 escalones manteniendo una conversación sin dificultad, apagar una cerilla a una distancia de 15 a 20 cm. de la boca del paciente (prueba de Snider) y por ultimo el tolerar suspender la respiración por lo menos durante 30 segundos. El fracaso en la prueba de Snider nos indica un vol. espiratorio forzado del l seg. menor de un litro. También la sola presencia de disnea nos habla de una FEV” de 1500 ml ó menos y una Hb de mas de 16 gr. de hipoxia crónica.

 Valoración de la función renal.

Con excepción de la presencia de hipertensión no se observan anormalidades en la exploración física hasta que se han producido disminuciones intensas de la GFR (o sea < 20 ml/min.). La urea y la creatinina plasmáticas no son pruebas muy sensibles de la función renal, la filtración glomerular debe estar reducida hasta en un 50% para que la urea y la creatinina aumenten por arriba de los limites normales, sin embargo, con la creatinina sérica es posible estimar con gran aproximación su aclaramiento con la formula de Cockroft y Gault:

Ccr = (140 menos EDAD) X (peso en Kg.) /  (72 x Scr mg./100ml)

Ajuste para mujeres = 15 % menos.

 

Valoración de la función hepática.

Aunque el hígado interviene en la mayoría de las funciones metabólicas del cuerpo, hay que remarcar que muy pocas de estas funciones son alteradas por las enfermedades hepáticas. La capacidad regenerativa del hígado permite que muchas de sus funciones continúen satisfactoriamente. Es de lamentar que ninguna de las pruebas de la función hepática es completamente satisfactoria. Es mas útil la valoración clínica y laboratorial de Child

CLÍNICA Y LAB. 

AI

B2

C3

Encefalopatía

Nulo.

1-2.

345

Ascitis.

No.

Poca.

Moderada

Bilirrubina.

2.        

2-3.

> 3

Albúmina.

< 3.5.

3.

< 2.8

T. Protrombina.

1-4”

4-6”

> 6”

Puntos: 5-6 Riesgo aceptable. 7-9: moderado. >10 considerable. La cirugía en los pacientes con clase Child A suele practicarse sin complicaciones importantes, mientras que los cirróticos clases B y C se encuentran en un gran riesgo de morbi-mortalidad y requieren de una preparación preoperatoria cuidadosa.

 Exámenes de laboratorio preoperatorios.

En la actualidad todavía muchos cirujanos solicitan los exámenes de laboratorio para satisfacer al anestesiólogo sobre todo a nivel institucional, ya que todos nos hemos olvidado de que la historia clínica obtenida personalmente o por medio de cuestionarios es mucho mas eficaz para la detección de enfermedades ocultas que los test de laboratorio, y utilizamos estos últimos como biombo para cubrirnos de una falla en la detección y como protección legal. Sin embargo, también es cierto que algunos hospitales o departamentos de cirugía y anestesia establecen normas o reglas arbitrarias sobre los test de laboratorio que deben de solicitarse preoperatoriamente y el anestesiólogo y el cirujano con buenas intenciones y para evitarse problemas los solicitan. Así pues empecemos por solicitar exámenes en:

1.      Pacientes con alteraciones clínicas que ameriten la confirmación por el laboratorio.

2.      Pacientes que serán sometidos a cirugías mayores con grandes perdidas estimadas de sangre.

3.      Pacientes de alto riesgo por enfermedades múltiples intercurrentes o con limitación funcional importante.

No hay nada malo en no solicitar exámenes de laboratorio en pacientes clínicamente “sanos” ni siquiera con los fines medico legales que argumentan algunos.

Exámenes de Laboratorio para pacientes Geriátricos Asintomáticos y para Cirugías Periféricas que no estimen perdidas de sangre importantes.

EDAD: 65-74 Años.- Hb o Ht, ECG, Creatinina y glicemia

EDAD: > de 75 Años.- Hb o Ht, ECG, Creatinina y Glicemia, Rx de tórax.

Los test de coagulación se deberán solicitar solo si el paciente reúne alguna de las siguientes características.

a)      Historia de sangrados anormales.

b)      Historia de terapia anticoagulante.

c)      Uso de fármacos antiiflamatorios no esteroideos en pacientes reumáticos (no incluye a los pacientes que estén tomando su dosis diaria de aspirina como profilaxis cardiovascular).

d)      pacientes con disfunción hepática o renal

e)      enfermos desnutridos.

Es mas, pacientes con pruebas de coagulación anormales que no pertenecen a ninguno de los incisos anteriores, no tienen mayor riesgo que los pacientes con valores normales.

El uroanálisis estará bien solicitarlo en pacientes que vayan a requerir sondeo vesical o procedimientos urológicos abiertos o endoscópicos, y con mucha frecuencia no los solicitamos.

La Rx de tórax preoperatoria solo será de utilidad en el paciente con sintomatología pulmonar o cardiaca.

Por ultimo en la valoración preoperatoria se deberán corregir factores de riesgo aumentado a través de medidas terapéuticas las cuales en algunas ocasiones hasta ameriten el diferimiento de la cirugía.

Ejemplo: Antihipertensivos en pacientes con presión diastólica mayor de 110. Digoxina y diuréticos en la insuficiencia cardiaca, el uso de esteroides y broncodilatadores en bronquíticos crónicos o asmáticos; anticoagulantes en pacientes de alto riesgo o el diferimiento de una cirugía por lo menos 6 meses posteriores a un infarto.

 

 

Dr. Daniel Mora García

Presidente de la FMA

Ex subdirector Medico y ex jefe de anestesia del Centro Medico

IMSS Torreón Coahuila

Profesor división de post-grado de anestesiología UAC

Profesor Facultad de Medicina UAC de Farmacología

Profesor Facultad de Medicina UAC de Filosofía e Historia de la Medicina

Jefe del servicio de anestesiología de la Beneficencia Española de la laguna y de la Clínica Club de Leones Torreón Coahuila