VALORACIÓN PREANESTESICA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

Dra. Wendy María López Portillo Gerardo

Hospital Infantil de Morelia “Eva Sámano de López Mateos”

 

La valoración preanestesica del paciente pediátrico tiene como objetivo generar confianza y mostrar un ambiente confortable, sin embargo lo más importante es evaluar el estado emocional y físico del paciente, además de dar tranquilidad a los padres. La valoración en este tipo de pacientes es compleja y debe llevarse a cabo sin prisa; hay que revisar detenidamente el expediente y conocer la historia clínica, además de los antecedentes familiares, antecedentes patológicos y realizar un examen físico dirigido principalmente a los problemas inherentes a la patología quirúrgica y posibles complicaciones anestésicas. El objetivo final de la valoración preanestesica es disminuir la morbilidad y la mortalidad perioperatorias mediante la planeación previa de un manejo anestésico de acuerdo a las necesidades de cada paciente.

ORIENTACIÓN PREOPERATORIA:

Es un método que no se acostumbra en nuestro país, se inicia horas o días antes de la intervención quirúrgica, en hospitales de la unión americana y Europa hay programas de educación preoperatoria, que permiten a los niños y a los padres visitar el área de recuperación y de preanestesia, en algunos otros existen programas que se realizan con juegos, cuentos, videos, la tarde o la mañana previa al procedimiento anestésico-quirúrgico, donde se les explica los diferentes sucesos que tendrán lugar desde su llegada al quirófano donde se encontrará con gente entraña vestida de manera muy singular con los rostros cubiertos; también se les enseñan las mascarillas y los sistemas anestésicos que se utilizan, y la manera como deben colocarse la mascarilla e inflar el globo, todo esto con la finalidad de que el niño llegue a la sala de quirófano familiarizado con el ambiente. Desgraciadamente en nuestro país y sobre todo en nuestro medio, no contamos con estos apoyos y nos limitamos a la explicación verbal de lo que va a suceder, si el paciente tiene edad suficiente para elegir se le plantean las alternativas anestésicas con las que se cuentan y se les da la opción de elegir. Las pláticas preoperatorias pueden ser tan eficaces como un ansiolítico antes de la intervención, en algunas ocasiones en que los padres están presentes se les explica el método anestésico y los riesgos que este implica en nuestro hospital esto no siempre es posible porque la visita preanestesica se realiza antes de la hora de vista para los familiares. Otro punto importante es hablarle al niño siempre con la verdad y explicarle claramente y con palabras sencillas que quizá tendrá algunas molestias pero que se tomarán las medidas necesarias para que estas sean las menos posibles. También es muy importante asegurarles que estará dormido o cómodo durante el procedimiento y asegurarle que despertará una vez que el evento quirúrgico termine y que estaremos junto a ellos durante todo el acto anestésico-quirúrgico cuidándolo. Debemos tener la precaución de que cuando se hable con los padres del riesgo anestésico y quirúrgico nunca se haga en presencia del niño. Es importante explicar a los padres cuando sea posible los riesgos que el procedimiento anestésico implica dependiendo de la técnica elegida y hablarles de las molestias postoperatorias causadas por el efecto residual anestésico como las posibilidad de nausea, vomito, dolor de garganta, somnolencia o disociación.

Otro punto que no debemos olvidar es verificar que los padres hayan firmado la hoja de consentimiento informado para el acto quirúrgico a realizar. Existe mucha controversia en cuanto a esta hoja sin embargo debido a l incremento tan importante en los procesos médico-legales, debe obtenerse una autorización cada vez que el pacientito vaya a ser sometido a un procedimiento quirúrgico, pues es la única manera de comprobar que se les informó a los padres que su pequeño pasaría a quirófano.

NOTA PREANESTESICA:

Debe ser breve, pero deberá incluir el diagnostico y tipo de cirugía programada, los antecedentes personales patológicos, incluyendo alergias, procedimientos anestésicos o quirúrgicos previos, accidentes traumáticos, transfusiones previas así como patologías sin relación al acto quirúrgico, como asma diabetes, cardiopatías, nefropatías, hepatopatías, etc.

La Exploración Física como ya se mencionó deberá estar enfocada a la patología quirúrgica y a las posibles complicaciones anestésicas, principalmente cualquier alteración que nos pueda causar problemas o complicaciones de la vía aérea o malformaciones que impidan la aplicación de anestesia regional en su caso.

Laboratorio: deberá ser solicitado por el cirujano antes de la programación quirúrgica, de no ser así deberán solicitarse a su ingreso al hospital y serán revisados al realizar la valoración. Actualmente hay autores que sostienen que los análisis de laboratorio en pacientes sanos que serán sometidos a cirugías menores no se justifican, sin embargo en nuestro medio se manejan niños de muy bajos recursos con alto índice de desnutrición y anemia por lo que de rutina se solicitara Biometría Hemática y  tiempos de coagulación, Gpo. y  Rh en los pacientes que se sospeche que puede haber sangrado y llegarán a requerir transfusión; E.G.O., química sanguínea, electrolitos y gasometría serán solicitados de acuerdo a cada caso en particular.

Plan Anestésico, debe anotarse en la nota de acuerdo a la valoración previa cual será nuestro método anestésico planeado y de acuerdo a todo lo anterior se dará el Riesgo Anestésico según la ASA (American Society of Anesthesilogist), que consta de 5 puntos:

CLASE I: Paciente sano

CLASE II: Paciente con proceso sistémico leve

CLASE III: Paciente con proceso sistémico grave que limita su actividad pero no es incapacitante

CLASE IV: Paciente con proceso incapacitante que es amenaza constante para la vida.

CLASE V: Paciente moribundo cuya supervivencia probablemente no supere las 24 hrs. con o sin intervención.

Si en procedimiento es de urgencia se antepondrá la letra U, si el procedimiento es electivo se antepondrá la letra E.

INDICACIONES PREOPERATORIAS:

AYUNO: El riesgo de aspiración es mayor en adultos que en niños, en estos se reporta una incidencia de 1:10,000, con muy baja mortalidad relacionada con ella. Siempre ha habido preocupación acerca del ayuno preoperatorio prolongado y el riesgo de hipoglucemia; estudios recientes demostraron que niños menores de un año pueden ingerir líquidos claros hasta 3 horas antes del  procedimiento anestésico entendiéndose por líquidos claros: agua, agua azucarada, jugo de manzana sin residuo, pero no leche materna , de vaca o maternizada. Los pacientes con antecedentes de reflujo gastro esofágico o con diagnostico de estenosis pilórica deberán tener ayuno de por lo menos 6 horas y deberán ser canalizados con soluciones calculadas para evitar hipoglucemias. Los niños mayores de un año y los adolescentes toleran mejor la sensación de sed, sin embargo se ha demostrado que pueden ingerir líquidos claros hasta 2 horas antes del procedimiento siempre y cuando el volumen no exceda los 100ml. Hay que ser muy especifico cuando se les indica a los padres la posibilidad de ingestión de líquidos claros pues esto excluye jugo de naranja, bebidas con cafeína y formulas lácteas pues estos incrementan el ph gástrico

PREMEDICACIÓN: Esta incluye sedantes, ansiolíticos, anticolinérgicos, bloqueadores H2, estimulantes de la motilidad gástrica. Para seleccionar la premedicación es necesario considerar las necesidades especificas de cada niño. Siempre que sea posible los medicamentos preoperatorios deben administrarse por las vías oral, nasal o rectal, deberán evitarse las inyecciones intramusculares por ser dolorosas y atemorizantes para los niños.

SELECCIÓN DE LA PREMEDICACIÓN SEGÚN LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN

           VÍA                      MEDICAMENTO                  DOSIS                INICIO DE ACCIÓN

            Oral              Diazepam                            0.1-0.5mg/Kg                  30-90 min.

                                 Midazolam                           0.5-0.7mg/Kg                  15-30 min.

                                 Ketamina                              3 - 6 mg/Kg                     10 min.

                                 Pentobarbital                        2 - 3 mg/Kg                    60-90 min.

                                 Secobarbital                          2 - 3 mg/Kg                    60-90 min.

                                 Hidrato de Cloral                 25-70 mg/Kg.                    1 - 2 horas.

                                                                                               (Máximo 1 gr.)         ____________________________________________________________________________________________

    Inranasal             Midazolam                            0.2-0.3 mg/Kg.                   10 min.

                               Sulfentanil                             1.5-3 mcg/Kg.                    5 - 7 min.

                               Ketamina                               3 mg/Kg.                            30 - 45 min.

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   Rectal                  Pentobarbital                         2 - 4 mg/Kg.                     60 - 90 min.

                               Diazepam                             0.1- 0.5mg/Kg.                  30 - 90 min.

                               Midazolam                           0.4 - 1 mg/Kg.                    10 min.

                               Ketamina                               8 - 10 mg/Kg.                    10 min.

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Oral (transmucosa)  Fenatanilo                            10 - 15 mcg/Kg.                  5 - 20 min.

                                   Midazolam                           0.2 mg/Kg.                          10 min.

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Intramuscular      Pentobarbital                       3 - 5 mg/Kg.                       10 - 15 min.

                              Morfina                              0.1 - 0.2 mg/Kg.                  15 - 30 min.

                              Meperidina                         1 - 2 mg/Kg.                        15 - 30 min.

                              Diazepam                           0.1 - 0.5 mg/Kg.                   30 - 90 min.

                              Midazolam                         0.08 - 0.3 mg/Kg.                 10 min.

                              Ketamina                            5 - 10 mg/Kg.                       5 - 15 min.

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                                  PREMEDICACIÓN NO SEDANTE

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        Categoría/Medicamento                    Dosis                                       Inicio de acción

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             Anticolinérgico                 

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     Atropina                                   0.02 mg/Kg. IM o VO                        30 min.

                                                      0.01 - 0.02 mg/Kg. IV                       2 - 4 min.

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            Antagonistas H2  

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   Cimetidina                                  7.5 mg/Kg. VO o IV                       60 - 90 min.

   Ranitidina                                      2 mg/Kg. VO                                4 horas

                                                      1 - 2 mg/Kg. IV                              30 - 60 min.

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           Estimulantes de la Motilidad Gástrica

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   Metroclopramida                       0.1 mg/Kg. VO                                   4 horas

                                                     0.1mg/Kg. IV                                   15 - 30 min.

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PROBLEMAS MÉDICOS ESPECÍFICOS:

Infección de Vías Respiratorias Altas (IVRA):

Aunque con frecuencia la mayoría de las IVRA no impiden acudirá a la escuela u otras actividades diarias, se considera una contraindicación para la anestesia general programada. En ocasiones resulta difícil decidir si se trata de una rinitis alérgica o de una IVRA. Los siguientes son criterios que se utilizan para determinar que el paciente tiene una IVRA:

  1. Dolor o picazón en la faringe

  2. Estornudos

  3. Rinorrea

  4. Congestión

  5. Malestar general

  6. Tos

  7. Fiebre

  8. Laringitis

Se requiere de 2 o más de estos síntomas para establecer el diagnostico de IVRA. Los niños con IVRA presentan 7 veces más eventos adversos relacionados con el aparato respiratorio durante la fase intraoperatoria, de recuperación y postoperatoria. Las anormalidades respiratorias incluyen: Espasmo laríngeo, espasmo bronquial, estridor, respiración contenida y crup postoperatorio. A loa niños que se les administra anestesia endotraqueal el riesgo de complicaciones respiratorias aumenta 11 veces. Se recomienda en pacientes con IVRA posponer la intervención programada sobre todo en niños menores de 1 año. Para niños mayores de 1 años y menores de 5 con IVRA leve se recomienda considerar riesgo beneficio del procedimiento quirúrgico individualmente. En niños mayores de 5 años, el riesgo disminuye, ya que sus vías aéreas son más amplias, sin embargo hay que considerar que tan severo es el problema  respiratorio. El plazo aconsejable antes de volver a programar la intervención es de 3 a 6 semanas. Siempre habrá niños que nunca estarán libres de sintomatología o que presentan una IVRA cada mes, por lo tanto esperar 3 a 6 semanas resulta imposible, por lo que habrá que investigar a fondo los antecedentes de IVRA de repetición.

Cardiopatía en cirugía no cardiaca:

Estos pacientes requerirán de una valoración cardiológica previa a la programación de acto quirúrgico. Es importante saber el tipo de lesión, intensidad de los síntomas, tratamiento que recibe y tipo de procedimiento quirúrgico al que será sometido. En la mayoría de los pacientes cardiópatas es muy importante evitar es estrés para prevenir descompensaciones, se recomienda la utilización de un ansiolítico o sedante 1 hora antes del acto quirúrgico y aportar O2 suplementario resulta casi siempre en beneficio del paciente; en pacientes con valvulopatías, antecedentes de endocarditis bacteriana previas, malformaciones cardiacas, miocardiopatía hipertrófica y prolapso de válvula mitral con insuficiencia se recomienda profilaxis antibiótica.

Anemia Drepanocítica:

Los niños con anemia Drepanocítica se encuentran en mayor riesgo anestésico y quirúrgico porque la estimulación de eritrocitos drepanocíticos puede producir sedimentación con síntomas de oclusión vascular. Los factores que estimulan la sedimentación son: disminución de la PaO2, disminución del Ph, disminución del flujo sanguíneo, disminución del volumen sanguíneo y de la temperatura. Por tal motivo deberán ser valorados por el Hematólogo previo al acto quirúrgico y valorar si requieran transfusión previa para disminuir la viscosidad de la sangre y prevenir l trombosis venosa y estasis microvascular.