ANESTESIOLOGÍA LATINA

ADRENALINA O EPINEFRINA

Nombre químico: (L)-1-(3,4-dihidroxifenil)-2-metilamino-etanol

Las sustancias que provocan respuestas fisiológicas similares a las producidas por los nervios adrenérgicos simpáticos son conocidos como agentes adrenérgicos.

Durante los últimos 5000 años la hierba ma huang ha sido usada en China para el tratamiento de enfermedades respiratorias, entre otras cosas. Aún antes de que fuera descubierto el principio activo de la medula suprarrenal, la adrenalina, fue aislado del ma huang un alcaloide, la efedrina. En 1895, Oliver y Schäfer demostraron la acción presora de los extractos suprarrenales. Esto fue seguido por la purificación del extracto y por la identificación y síntesis de la adrenalina por Abel, Von Fürth, Takamine y Stolz entre otros. En 1910, en el estudio clásico de Berger y Dale se describieron muchas de las relaciones básicas entre la estructura química y la actividad adrenérgica. Aproximadamente en 1925, Chen y Schmidt redescubrieron la adrenalina y la introdujeron en la práctica médica occidental. En 1948, Ahlquist describió en método de clasificación de los agentes adrenérgicos según su capacidad para activar un mecanismo receptivo adrenérgico dual. Esta clasificación tenía implícito el concepto de que hay dos receptores adrenérgicos diferentes llamados alfa y beta

Químicamente la mayor parte de las drogas adrenérgicas están relacionadas con la ß-feniletilamina; farmacodinámicamente, la adrenalina es el prototipo. Algunos de estos agentes se encuentran en la naturaleza; todos ellos pueden ser, y son, preparados en forma sintética.

Los agentes adrenérgicos pueden ser clasificados en dos grupos generales: 1) de acción directa -aquellos cuyo sitio de acción es idéntico al del neurotransmisor adrenérgico (la desnervación postganglionar, quirúrgica o farmacológica, no reduce su actividad), y 2) de acción indirecta -aquellos cuya actividad depende de una terminación nerviosa adrenérgica postganglionar intacta (la desnervación puede reducir o nulificar su actividad).

La adrenalina y la noradrenalina (levarterenol) están íntimamente asociados con la transmisión neuroefectora adrenérgica. La adrenalina es conocida con varios nombres: adrenalina, suprarrenina, epinefrina. la noradrenalina también se conoce como levarterenol, norepinefrina.

Tanto la adrenalina como la noradrenalina se encuentran en forma natural en la medula suprarrenal y en el veneno de sapo. Las proporciones en que se encuentran cada uno en los extracto de medula suprarrenal son variables. En la mayoría la proporción es aproximadamente de 85 % de adrenalina y 15 % de noradrenalina. Durante la niñez predomina la noradrenalina.  En el feocromocitoma, la proporción de noradrenalina en el extracto del tumor puede aumentar hasta casi el 90 %. 

Mecanismo de acción

La adrenalina y la noradrenalina están contenidas en células diferentes y son liberadas por la acetilcolina, en su papel de transmisor químico, mediante impulsos de las fibras autónomas preganglionares que llegan a las células medulares. Por tanto, la medula adrenal es, esencialmente, un ganglio simpático con neuronas postganglionares reemplazadas por un tipo de células histológicamente diferentes. 

Se considera al receptor adrenérgico como el sitio primario de acción de los mediadores adrenérgicos. El receptor debe ser considerado como perteneciente a la célula efectora más que a la terminación nerviosa. La desnervación no inactiva la respuesta receptora a la adrenalina; sólo aumenta la reactividad. También hay prueba de que el mecanismo receptivo está presente antes de que se establezca la inervación y de que puede hacerse que ciertas células efectoras que nunca poseen inervación adrenérgica respondan característicamente a la adrenalina y a otros agentes adrenérgicos.

La adrenalina y los compuestos relacionados producen efectos adrenérgicos que son tanto excitadores como inhibidores. Aquellas respuestas atribuidas a la activación de un receptor alfa son primariamente excitadoras, con la excepción de la relajación intestinal. Aquellas respuestas atribuidas a la activación de un receptor beta son primariamente inhibidoras, con la excepción de los efectos estimulantes miocárdicos.

Cuadro 1. Funciones asociadas a cada uno de los receptores adrenérgicos

Receptor alfa

Receptor beta

Vasoconstricción (cutánea, renal, etc.)

Vasodilatación (músculo esquelético, etc.)

Contracción de la cápsula esplénica

Cardioaceleración

Contracción del miometrio

Aumento de la fuerza de contracción del miocardio

Contracción del dilatador del iris

Relajación del miometrio

Contracción de la membrana nictitante

Relajación bronquial

Relajación intestinal

Relajación intestinal

Contracción pilomotora

Glucogenólisis

 

Lipólisis

 

Calorigénesis

La adrenalina es el activador más potente de los receptores alfa, es 2 a 10 veces más activa que la noradrenalina y más de 100 veces más potente que el isoproterenol.

 

EFECTOS SOBRE LOS SISTEMAS

Aparato vascular periférico

Resistencia y flujo sanguíneo

La adrenalina y la noradrenalina constriñen la mayor parte de las arterias y las venas. Los vasos "grandes", sin embargo, no tienen un control significativo sobre el flujo periférico o sobre la resistencia. Únicamente las porciones terminales del árbol arterial, las arterias pequeñas, las arteriolas o los esfínteres precapilares, debido a su tamaño pequeño y gran número, controlan el flujo sanguíneo periférico. La adrenalina puede producir vasoconstricción, vasodilatación, o ambas cosas, dependiendo del lecho vascular de que se trate. La respuesta de cada lecho vascular es propia del mismo y cada uno de ellos será considerado por separado.

Áreas cutáneas

El lecha vascular cutáneo es constreñido por la adrenalina. En el hombre, es conocida la prolongación de la anestesia local mediante la inyección simultánea de adrenalina.

Membranas mucosas

La adrenalina produce vasoconstricción en las membranas mucosas. Esta es la base del conocido efecto descongestionante nasal de la droga. La constricción primaria producida por la adrenalina es seguida usualmente por un periodo de congestión. Esto es debido en parte a una hiperemia reactiva y en parte a vasodilatación directa residual.

Músculo esquelético

La inyección intraarterial de pequeñas dosis de adrenalina (0.1 ug) produce vasodilatación de los vasos sanguíneos del músculo esquelético. Con dosis mayores (1 a 10 ug) hay una fase inicial de constricción seguida por dilatación. Para que una respuesta vasodilatadora o vasoconstrictora ocurra depende de la dosis administrada. Esta diferencia puede depender de la proporción de receptores alfa y beta que son activados por una dosis especifica de catecolamina.

Flujo sanguíneo renal

la adrenalina y la noradrenalina aumentan la resistencia total al flujo a través del riñón por una acción directa. Cuando se inyectan en la arteria renal estas dos catecolaminas producen una disminución marcada en el flujo sanguíneo renal. Con dosis suficiente, ocurre un cese del flujo sanguíneo renal total; esto puede ocurrir por minutos o por horas debido a que las drogas se ven atrapadas por la vasoconstricción. Después de la inyección intravenosa, aún tiene lugar la reducción en el flujo sanguíneo a través del riñón a pesar del alza en la presión arterial sistémica. El riñón es capaz de mantener un flujo sanguíneo muy constante en presencia de cambios en la presión arterial desde 80 hasta 200 mm Hg. Este fenómeno de autorregulación puede implicar una constricción activa de arteriolas glomerulares. La constricción producida por la difusión intravenosa de adrenalina y noradrenalina desaparece pronto, dejando sujeto el flujo renal a la presión arterial elevada. El lecha vascular renal parece no poseer mecanismo receptor para la vasodilatación adrenérgica. Los cambios en el flujo sanguíneo renal se reflejan en el gasto urinario. Durante el efecto constrictor agudo, el flujo urinario cesa. Cuando el flujo aumenta, debido a la presión elevada, el gasto urinario aumenta. Se ha visto que la desnervación incrementa la sensibilidad vascular renal a la adrenalina.

En el hombre, la adrenalina reduce el flujo sanguíneo renal desde 1,500 hasta 90 ml por minuto, mientras que la noradrenalina lo reduce hasta 1,200 ml por minuto. Cuando se administra la droga por inyección intramuscular o intravenosa continua, aumenta la resistencia renal, lo cual se manifiesta por la disminución en el flujo plasmático renal. La fracción de filtración primero aumenta, probablemente por constricción de las arteriolas eferentes, y luego disminuye, debido al cierre de nefronas activas. Además, hay cambios en la excreción de sodio y potasio, siendo disminuidas ambas. También hay datos de que la adrenalina puede producir antidiuresis por un efecto central mediado por la hipófisis posterior. Esta acción aparece después de que la circulación renal ha regresado a un estado normal.

Miocardio y gasto cardiaco

La adrenalina provoca tres respuestas distintas en el corazón: 1) aceleración cardiaca a través del nodo sinoauricular (efecto cronotrópico); 2) aumento en la fuerza de contracción (efecto inotrópico); 3) alteraciones en la función rítmica del ventrículo (extrasístoles ventriculares, taquicardia y fibrilación potencial), la principal prueba de que estas respuestas son separadas y distintas, es el hecho de que otras drogas las afectan diferentemente.

Bajo la influencia de la adrenalina, la sístole ventricular se vuelve más rápida y de mayor fuerza, la duración de la sístole se acorta y la relajación diastólica se hace más rápida. Este tipo de acción inotrópica es independiente de la frecuencia cardiaca y es un efecto adrenérgico específico.

El efecto de la adrenalina sobre el gasto cardiaco no puede establecerse categóricamente. Tanto la acción inotrópica como la cronotrópica tenderán a aumentar el gasto. Sin embargo, si la frecuencia aumenta demasiado, el gasto puede disminuir debido a un tiempo insuficiente para el llenado ventricular. Además de reflejar la acción impulsora del corazón, el gasto cardiaco depende del retorno venoso y de la resistencia del sistema arterial periférico. En el hombre, la adrenalina aumenta el gasto y la noradrenalina puede disminuirlo. La relación entre la adrenalina y el gasto cardiaco puede resumirse de la siguiente manera: La acción inotrópica y hasta cierto punto la acción cronotrópica de la adrenalina tiende a aumentar el gasto cardiaco, la respuesta vascular periférica a la adrenalina determina ulteriormente el gasto, con la vasoconstricción tendiendo a disminuirlo y la vasodilatación tendiendo a aumentarlo. El volumen sanguíneo y el estado físico también modifican el gasto.

Presión arterial

En el hombre con infusión intravenosa de aproximadamente 4 ug de adrenalina por minuto, se incrementa la frecuencia cardiaca, aumenta la presión sistólica y la presión media y usualmente disminuye la presión diastólica. El gasto cardiaco aumenta y la resistencia periférica total disminuye. En contraste, con noradrenalina las presiones sistólica, diastólica y media se elevan, aumenta la resistencia periférica y la frecuencia y el gasto cardiaco disminuyen. Esto se interpreta como que en el hombre la noradrenalina es un vasoconstrictor más potente que la adrenalina. Es sabido que, al menos en la piel, este no es el caso. Más bien estos efectos demuestran que son completamente compatibles con la teoría de que actúan en diferentes receptores adrenérgicos. La vasoconstricción más intensa (efecto alfa) producida por la adrenalina en la piel y en ciertas vísceras es oscurecida por su efecto vasodilatador igualmente intenso (efecto beta) en el músculo esquelético y en otras partes. El resultado neto, que depende de la dosis, puede ser una caída de la resistencia periférica. La noradrenalina, que no produce una vasodilatación significativa, solamente puede aumentar la resistencia.

Los efectos sobre la presión arterial reflejan esta acción periférica. La intensa activación beta de la adrenalina produce taquicardia que sobrepasa cualquier disminución vagal de la frecuencia debido a elevación en la presión arterial. La noradrenalina es mucho menos activa que la adrenalina para aumentar la frecuencia cardiaca, de manera que la respuesta usual a la noradrenalina es un incremento de la tensión arterial y una bradicardia vagal refleja. La adrenalina aumenta el gasto cardiaco debido a un aumento en el retorno venoso y la noradrenalina lo disminuye, debido a una disminución en este retorno. Además, la estimulación miocárdica contribuye al efecto presor de la adrenalina.

Debe tenerse en mente que la cantidad de amina administrada alterará la respuesta. Aunque una pequeña dosis de adrenalina puede actuar como vasodilatador general y producir solamente taquicardia, las dosis grandes pueden aumentar la resistencia periférica y la presión arterial media y causar bradicardia refleja.

Bronquios

la musculatura lisa de los bronquios se relaja por acción de la adrenalina. este músculo tiene receptores beta adrenérgicos En el humano en condiciones de salud, la relajación de los bronquios tiene poco efecto en la actividad respiratoria. Solo en presencia de constricción bronquial, la relajación produce un aumento notable en el volumen de intercambio.

Sistema Nervioso Central

Con dosis pequeñas los efectos son escasos. Con dosis mayores hay efectos estimulantes de la corteza cerebral y la medula pudiendo provocar excitación, aprensión, cefalea y temblores.

Otros efectos

Si alcanza el ojo a través de la corriente sanguínea, la adrenalina causa dilatación de la pupila y secreción lagrimal, pero lo hace si se instila en el saco conjuntival, excepto en la hiperexcitabilidad del sistema simpático en la pancreatitis aguda, en la cual se uso como prueba diagnóstica (de Loewi), así como en la tirotoxicosis. Aumenta el ritmo de recuperación del músculo esquelético en la fatiga y sensibiliza las células ganglionares a la acción de la acetilcolina.

Metabolismo

La estimulación adrenalitica resulta costosa en términos de requerimientos hísticos de oxígeno, ya que puede aumentar el consumo total del organismo en un 20-30 %; la eficacia cardiaca probablemente este disminuida, a pesar de que el gasto cardiaco está elevado, pues la captación de oxígeno extra esta desproporcionada al aumento de trabajo inducido.

En el organismo como un todo, la adrenalina tiene una acción calorígena. hay tres formas en las puede obtenerse esta respuesta: 1) acción estimulante sobre el metabolismo celular; 2) una acción que resulta de, o está asociada con, la glucogenólisis y la hiperglucemia, y 3)  un efecto secundario resultante de la acción cardiovascular de la adrenalina.

Toxicidad

las dosis terapéuticas usuales de adrenalina pueden producir lo que pudiera llamarse efectos tóxico menores. Los síntomas usuales son ansiedad, temblor, cefalea, miedo y palpitaciones. Estos son transitorios y no se consideran de peligro. En el hipertiroidismo el paciente es sensible a la adrenalina. Cuando se emplea un vasoconstrictor para prolongar la anestesia local, puede estar contraindicada la adrenalina debido a sus efectos indeseables.

Los efectos tóxicos de la sobredosificación o de la inyección intravenosa inadvertida son de tres clases. 

La presión arterial elevada pude causar hemorragia  cerebrovascular.

A causa de la constricción periférica y de la estimulación cardiaca, el edema pulmonar debido a hipertensión pulmonar arterial puede ser la respuesta tóxica mortal a la adrenalina.

la tercera causa de muerte es la hiperirritabilidad ventricular.

Destino en el organismo

la adrenalina se inactiva rápidamente por la enzima catacol-o-metil transferasa (COMT) que reemplaza el átomo de hidrógeno del grupo hidroxilo en la posición meta por un grupo metilo. La deaminación oxidativa por la monoaminooxidasa (MAO) juega un papel secundario en su inactivación. De estos dos procesos resulta la aparición de ácido 3-metoxi-4-hidroximandélico en la orina. El nivel de esta sustancia en la orina es una prueba útil en el diagnóstico del feocromocitoma. Grandes cantidades de adrenalina y noradrenalina aparecen en la orina en el curso de dicho trastorno.

Antagonistas

Los efectos alfa de la adrenalina son antagonizados por los agentes bloqueadores de los receptores adrenérgicos alfa; los efectos ß son antagonizados por los agentes bloqueadores de los receptores adrenérgicos ß

Indicaciones

La adrenalina se usa para producir vasoconstricción en los anestésicos locales, broncodilatación en el asma, en el tratamiento de la fiebre del heno y en diversas formas de alergia, incluidas las que siguen a la transfusión de sangre incompatible y shock anafiláctico.

Administración y dosis

En los anestésicos locales para bloqueo nervioso se utilizan soluciones con concentraciones de 1:200,000, pero las concentraciones hasta 1:500,000 son también eficaces.

En el asma, el paciente puede inhalar una solución de adrenalina al 1:100 en forma de nebulización o se le puede administrar una solución subcutánea de hasta 0.5 ml de la solución al 1:1,000. La última dosis y método de administración también son convenientes para el tratamiento de diversas formas de alergia y reacciones al suero.

En el shock anafiláctico acompañado de hipotensión grave se pueden dar 0.2-0.4 ml por vía endovenosa lenta, preferiblemente diluido.

Precauciones

Utilizar con mucha precaución en presencia de hipertensión, hipertiroidismo y enfermedad cardiaca grave. No se debe utilizar por vía intravenosa en concentraciones mayores de 1:250,000, y cuando se utiliza para el tratamiento del asma y reacciones al suero así como en combinación con anestésicos locales, la dosis total en una administración no debe sobrepasar los 0.6 mg. Tampoco se debe usar para el bloqueo anular del dedo porque la vasoconstricción subsiguiente es posible que provoque gangrena en los tejidos dístales a la inyección. El peligro de deteriorar el aporte sanguíneo a la medula también contraindica su uso en la analgesia espinal. Es mejor evitarla en las soluciones que se usan para la infiltración local en las extracciones dentales ya que puede originar el "alveolo seco"

La sobredosificación de adrenalina puede ocasionar sensación de ansiedad y aprensión, palidez y taquicardia a lo que puede seguir colapso circulatorio y síncope En casos leves la recuperación es rápida, pero si aparece paro circulatorio hay que realizar masaje cardiaco (maniobras de RCP); puede ser necesario el uso del desfibrilador. La interacción entre la adrenalina y agentes anestésicos es reconocida desde 1895 y representa un problema, en especial con el halotano. El mecanismo parece ser un incremento del automatismo en el sistema de conducción ventricular. la hipercarbia y la hipoxia tienen un importante efecto agravante, pero el determinante principal es la dosis efectiva de adrenalina que llega al corazón. Esto depende de la dosis total administrada, así como de la vascularidad de área y de la vía de administración.

Cuando se administre adrenalina en presencia de halotano (cirugías de otorrinolaringología, cirugía plástica, etc.), hay que cuidar los siguientes puntos: no debe haber hipoxia ni hipercarbia; las soluciones no deben tener concentraciones superiores al 1:200,000 y la dosis total no debe ser mayor a 10 ml de una solución al 1:200,000 en 10 minutos o 30 ml en una hora.

 

Revisión: Dr. Xuan B. P.

 

Regresar a la Página Principal