ANESTESIOLOGÍA LATINA

Analgesia espinal en dolor agudo

 Una de las técnicas que ha demostrado tener un mayor impacto en la evolución del paciente es la analgesia espinal. En este sentido nos referimos tanto a la analgesia intratecal (IT) como a la epidural (ED), siendo esta última mas popular. En general nos vamos a referir al dolor postoperatorio, aunque lo mismo es aplicable a dolor postraumático o por quemaduras.

Se han utilizado múltiples drogas por estas vías, siendo las mas relevantes los opioides y los anestésicos locales (AL), tanto solos como combinados. Recientemente se han incorporado a nuestras opciones terapéuticas la clonidina y  además se ha reportado el uso de ketamina y neostigmina.

 Opioides espinales:

Tras los reportes en 1979 sobre la existencia de receptores medulares específicos para opiáceos y de sus experiencias preliminares tanto IT  como ED; estas drogas se han usado para controlar el dolor en una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos. Se postulan básicamente 2 mecanismos de acción para el efecto analgésico espinal de los opiáceos: a) La interacción con receptores específicos en sustancia gelatinosa (láminas II, III y V de Rexed) disminuye la liberación de péptidos neurotransmisores (Sustancia P) en fibras aferentes pequeñas y b) disminución de la respuesta excitatoria del glutamato.  La aplicación de morfina IT tiene el atractivo de ser fácilmente administrada en conjunto del AL para anestesia quirúrgica reportándose buen efecto analgésico hasta por 24 horas. Es posible que en el futuro contemos con preparados liposomales de morfina para usar por ésta vía obteniendo analgesia mas prolongada.  Se han usado también otros opioides como fentanil, alfentanil, sufentanil y meperidina, aunque su efecto es menos duradero ya que su liposolubilidad es mayor. Por ejemplo, el fentanil a dosis de 5 a 25 mcg. tiene un inicio de acción rápido (5 minutos) pero dura solo 3 a 6 horas; mientras que una dosis única de 0.1 a 0.3 mg. de morfina tiene un inicio de acción mas lento (15 min.) pero dura de 8 hasta 24 horas. La meperidina, que se encuentra en un punto intermedio de liposolubilidad, no se recomienda por el potencial de la normeperidina de provocar crisis convulsivas.  La principal limitante de esta vía es el tiempo limitado de analgesia al no haber aún tecnología de catéter adecuada sin producir cefalea postpunción dural.

La vía ED se ha usado y estudiado mucho mas extensivamente. Las principales razones son el hecho de estar mas familiarizados con ella, la posibilidad de dejar un catéter para extender el periodo de analgesia, el no provocar cefalea postpunción y la mayor facilidad (en México) de conseguir drogas útiles para uso ED que IT.  El opioide que inicialmente se usó fue la morfina, ya que a nivel mundial es el opiáceo mas utilizado para dolor postoperatorio. Ready en 1991 publicó una serie de 1106 pacientes en camas generales recibiendo 11089 dosis de morfina ED sin tener un solo caso de muerte, infección o daño neurológico. Reportó una incidencia de depresión respiratoria del 0.09% que es similar al de otras vías de administración y que responde al uso de naloxona IV.

En un estudio aleatorizado, doble ciego con pacientes obesos mórbidos sometidos a gastroplastia, el uso de morfina ED resultó en mejor analgesia, ambulación mas temprana, menos complicaciones respiratorias, motilidad intestinal mas temprana y egreso del hospital antes comparado con el uso de morfina IM e IV; requiriendo siete veces menos morfina que el grupo IM.

En México, al ser complejo el conseguir morfina, se han estado utilizando principalmente fentanil y otras drogas tipo agonista parcial (buprenorfina) o agonista-antagonista (nalbufina) sin conservadores con buenos resultados. Podemos sugerir rangos de dosis de diversas drogas para su utilización (Tabla 1), pero hay que recordar los diferentes factores que nos modificarán la dosis requerida, tales como la edad, condición médica, tipo de dolor, sitio de inyección y presencia de anestésicos locales u otros adyuvantes.

 

Tabla 1: Opioides espinales para tratamiento de dolor perioperatorio.

Droga

Bolo (mg.)

Tasa infusión (mg./h)

Inicio acción (min.)

Duración (h)

Morfina ED

1-6

0.1-1.0

30

6-24

Meperidina ED

20-60

10-60

5

4-8

Fentanil ED

0.025-0.1

0.025-0.1

5

1.5-3

Alfentanil ED

0.5-1

0.2

15

1-3

Buprenorfina ED

0.1-0.2

-

15

6-8

Nalbufina ED

2-6

-

10

4-5

Morfina IT

0.1-0.3

-

15

8-24+

Fentanil IT

0.005-0.025

-

?

10-24+

Modificado de Ready LB: Acute Perioperative Pain. En: Miller RD (ed): Anesthesia 5ª ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000, p 2331.

 

Es importante subrayar que los pacientes ancianos van a requerir dosis mucho menores de morfina ED que los adultos normales y es mas factible que presenten efectos adversos; por lo que se recomienda usar dosis menores y de requerirse usar rescates de drogas mas lipofílicas y con inicio de acción mas rápido, como fentanil. También se pueden utilizar agonista-antagonistas con lo que se limitarían en particular los efectos adversos relacionados con receptores m, como depresión respiratoria.

Los principales efectos adversos que podemos encontrar son nausea y vómito, prurito, retención urinaria, somnolencia y depresión respiratoria. Todos estos se pueden revertir con antagonistas como la naloxona, aunque también se revierte el efecto analgésico.

La nausea y el vómito son resultado de la difusión rostral del opioide por el líquido cefalorraquídeo hacia el centro del vómito en la zona quimorreceptora en el piso del 4º ventrículo. Puede resolverse habitualmente con antieméticos convencionales (metoclopramida, difenidol) quedando como segunda línea droperidol, escopolamina transdérmica y finalmente ondansetrón.

El prurito se presenta con opiáceos con y sin preservativos, y aunque probablemente no se deba a histamina, usualmente responde con antihistamínicos. Sin embargo, cabe resaltar que la nalbufina también es útil.

La retención urinaria es mas frecuente en hombres y en cirugía perineal; algunos pacientes requieren de sondeo vesical de entrada por salida, siendo muy raro que requieran un segundo sondeo a pesar de que continúen recibiendo los opiáceos.

La sedación es resultado de la combinación del efecto directo del opiáceo sobre receptores centrales así como de una disminución en la capacidad de respuesta a la hipercarbia, llegando a presentarse en voluntarios PaCO2 hasta de 80 mmHg.

En general, el uso de opioides ED, al compararse con opioides IV,  han demostrado en pacientes de alto riesgo o con cirugías grandes una mejoría en cuanto resultados (mortalidad, complicaciones respiratorias y cardiovasculares). No así en cirugías con menor trauma o pacientes sanos.

 

Opioides con anestésicos locales

La principal ventaja de usar mezclas es que podemos disminuir las dosis de cada droga con una mejor analgesia disminuyendo los efectos adversos de usar cada una por separado. Además, se ha demostrado que para prevenir mas efectivamente las complicaciones respiratorias posteriores a cirugía y atenuar  mejor la respuesta al trauma, la mejor opción es anestesia regional (epidural o subaracnoidea) y continuar con analgesia epidural con anestésicos locales mas opiáceos. Los inconvenientes que tiene son la posibilidad de desarrollar hipotensión por bloqueo simpático y bloqueo motor, este último dependiente de la concentración utilizada. Por ejemplo, si utilizamos bupivacaína al 0.2% es mas probable que exista bloqueo motor a si usamos bupivacaína al 0.1%. Para analgesia, la bupivacaína es el anestésico local mas usado, aunque recientemente se está popularizando el uso de ropivacaína al 2% con la ventaja de menos bloqueo motor. La administración puede ser en bolos intermitentes, en infusión continua o en analgesia controlada por paciente (ACP); siendo mejor el control, pero aumentando costos, mientras mas tecnificada sea. En el caso de los bolos intermitentes, se deben considerar la posición del catéter con relación a las metámeras que se desean bloquear, así como la duración del efecto de las drogas a utilizar. Usualmente se combinan bupivacaína al 0.1% ó ropivacaína al 1-2% con fentanil, morfina, buprenorfina o nalbufina; esto en nuestro país y dependiendo de la familiaridad del anestesiólogo con las drogas así como la disponibilidad de éstas. 

 

Adyuvantes

Se han descrito y utilizado algunos fármacos, diferentes de los anestésicos locales, para potenciar la acción de los opiáceos epidurales. La clonidina es un agonista alfa-2 que inhibe la liberación de noradrenalina al actuar sobre receptores presinápticos involucrados en la regulación de la liberación de vesículas con noradrenalina. La clonidina ya había demostrado su efecto ahorrador de anestésicos al usarse por vía oral, y este mismo efecto se ha documentado por  vía epidural, aunado a un efecto analgésico per se. El principal efecto adverso reportado es hipotensión la cual es dosis dependiente. La epinefrina adicionada a los anestésicos locales, además de su efecto vasoconstrictor que disminuye la velocidad de absorción de los fármacos, actúa en receptores alfa-2 provocando en teoría un efecto similar a la clonidina, aunque no de misma intensidad y no ha quedado aún demostrado. La neostigmina también se ha usado por esta vía con algunos resultados promisorios. Actúa inhibiendo colinesterasas y por tanto, aumentando la duración de la acetilcolina y elevando el tono colinérgico. Hace falta estudiarse más antes de usarla en la práctica clínica, pero se han reportado como efectos adversos dependientes de dosis náusea, vómito, sedación, debilidad de piernas, ansiedad e hipertensión.

La ketamina, derivado de las fenciclidinas y antagonista NMDA, también ha sido estudiada con resultados ambiguos en cuanto a su eficacia y a su potencial de neurotoxicidad por lo que no se puede por el momento recomendar su uso. Sus efectos adversos por via epidural incluyen hipertensión, taquicardia, visión borrosa, alucinaciones y sedación.

El droperidol se ha utilizado en dosis de 2.5 mg. ED para la prevención de vómito con buenos resultados.

 

Conclusiones:

El uso de analgesia espinal para el control de dolor postoperatorio es de uso común y de suma eficacia, llegando a obtenerse un mejor control. Su uso puede además disminuir complicaciones postoperatorias y sobre todo un mayor confort. En lo particular se recomiendan combinar medicamentos para disminuir dosis y efectos colaterales, en particular anestésicos locales con opiáceos, y siempre estar pendientes de los efectos adversos.

 

 

 

Bibliografía:

  1. Ready LB, Loper KA, Nesly M et al: Postoperative epidural morphine is safe in surgical wards. Anesthesiology 75:452, 1991.

  2. Rawal N, Sjöstrand U, Christoffersson E et al: Comparison of intramuscular and epidural morphine for postoperative analgesia in the grossly obese: Influence on postoperative ambulation and pulmonary function. Anesth Analg 63:583, 1984.

  3. Ready LB: Acute Perioperative Pain. En Miller RD (ed): Anestesia 5ª ed. Philadelphia, Churchill Livingstone , 2000, p2328-2334.

  4. Rawal N: Spinal opioids for acute pain management. En Raj PP (ed) Practical Management of Pain  3ª ed. St. Louis, Mosby, 2000, p689-703.

  5. Ramírez-Guerrero A, García-Andreu J, Nuche P, Castillo D: Analgesia controlada por el paciente con buprenorfina en dolor postoperatorio. Vía epidural Vs. Vía intravenosa. Anestesia en México 7:Supl. 1996 p. S-274-275.

  6. Ramírez A, García J, Rivero E  et al: Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia with liposoluble opioids and adyuvants.  Revista Chilena de Anestesiología Noviembre 1995, p 137.

 

 

Regresar a la Página Principal