ANESTESIOLOGÍA LATINA

SELECCIÓN DE LA ANESTESIA EN LA PACIENTE  EMBARAZADA CON TOXEMIA.

 Dr. Leonel Canto Sánchez.

Durante muchos años han existido grandes controversias en lo que se refiere a la selección de la técnica de analgesia o anestesia en la paciente embarazada con toxemia agregada. Aún en nuestros días algunos grupos de anestesiólogos siguen preconizando que la sedación farmacológica y la anestesia general son las únicas alternativas para resolver esta situación, contrastando esto con las ideas de otros que apoyan a las técnicas de anestesia regional, fundamentalmente el bloqueo epidural como las más adecuadas en el manejo anestésico de la embarazada con toxemia agregada. Nosotros pensamos que no es necesario aplicar siempre en forma generalizada una de estas dos técnicas a todas las pacientes con toxemia, creemos que la selección de la anestesia dependerá de analizar varios factores que mencionaremos a lo largo de esta presentación, para que como resultado de esta acción podamos elegir la técnica de anestesia más adecuada para el caso en forma individualizada, pues en ocasiones la anestesia general es la mejor opción, pero en otras el bloqueo epidural es la técnica de elección. A continuación mencionaremos los elementos que tenemos que tomar en cuenta para ofrecer a la paciente con toxemia la técnica de analgesia o anestesia más segura que nos permita mejorar el pronóstico en el binomio madre-producto.

Definición.- Es un síndrome caracterizado por la presencia de hipertensión arterial y edema que se presenta después de las 20 semanas de gestación. El concepto más completo que actualmente define a este síndrome es de que se trata de una enfermedad multisistémica que ocasiona una perfusión inadecuada de varios órganos, que puede producir necrosis o hemorragia de los mismos y que es causado por un aumento en la sensibilidad de la paciente a las substancias presoras circulantes y a la activación de la cascada de la coagulación. Para que el anestesiólogo pueda seleccionar la mejor de sus técnicas en estas pacientes, previamente deberá de evaluar y conocer el estado que guardan los diferentes aparatos y sistemas de la paciente que han sido afectados por este síndrome, esto con el objeto de evitar comprometer aún más a estos con la aplicación de drogas y técnicas inadecuadas.

Clasificación.- Existen numerosas clasificaciones en la literatura o en las instituciones relacionadas con la gravedad de este síndrome, lo que puede acarrear confusión en el anestesiólogo cuando trata de seleccionar sus técnicas, pues muchas de estas clasificaciones están basadas en los signos y síntomas que presenta la paciente, esto trata de proporcionar una idea relativa de la realidad del caso, por lo que es muy importante que conozcamos los elementos en los que se basa la clasificación de este síndrome en la institución en donde estemos laborando, para poder así afinar la correcta selección de la técnica anestésica. Así podemos encontrar que se menciona que la enferma es una paciente con síndrome de hipertensión aguda del embarazo la cual puede ser modera o severa  o con inminencia de eclampsia, eclampsia, hipertensión gestacional, hipertensión crónica agregada o síndrome de HELLP. Como se a mencionado el anestesiólogo deberá de conocer lo que significa cada uno de estos términos, y los parámetros que se han utilizado para ubicar a la enferma dentro de estas clasificaciones, recordando que este síndrome en su evolución es dinámico, lo que ocasiona que la paciente puede modificar sus condiciones pasando de una clasificación leve a otra más grave, con la consiguiente repercusión en el pronostico de la madre y el producto así como también en la adecuada selección de la técnica y drogas anestésicas.

Etiología.- Sin duda alguna este síndrome es el de las múltiples etiologías. Se han mencionado diferentes hipótesis para explicar su origen, entre ellas destacan: Mecanismos inmunológicos, alteraciones en el balance entre las prostaciclinas y tromboxano, deficiencias del calcio, hipoxia placentaria con disminución en la perfusión del trofoblasto, liberación de endoperoxidasas, daño del endotelio vascular. El anestesiólogo deberá de conocer estas diferentes hipótesis y sobre todo pensar  que cualquiera que sea la etiología de este síndrome, en la paciente siempre existe un estado de vasoconstricción generalizada y activación de la cascada de la coagulación en mayor o menor grado, todo esto deberá de tomarse en cuenta en el momento en que se tenga que decidir entre una técnica de anestesia general  o una de anestesia regional particularmente un bloqueo epidural.

Fisiopatología.- Este síndrome afecta diferentes órganos y sistemas de la paciente, como el cerebro, pulmón, riñón, coagulación y  reología de la sangre, función cardiaca (estado hiperdinámico), resistencias vasculares periféricas (aumentadas, disminuidas o normales), vía aérea, ventilación pulmonar, presión coloidosmótica, sensibilidad aumentada a vasopresores  endógenos y exógenos, hipovolemia, edema intersticial, alteraciones en el funcionamiento del hígado, encefalopatías etc. Como anestesiólogos debemos de tener presente que nuestras drogas y técnicas de anestesia pueden aun comprometer más estas alteraciones fisiopatológicas, sobre todo cuando estas se seleccionan  y aplican en forma inadecuada, lo que nos obliga primero a informarnos del estado que guardan cada uno de estos órganos y sistemas, para tratar de mejorar sus condiciones previo al inicio de la anestesia, así mismo debemos de recordar que la farmacocinética y farmacodinámica de las drogas que utilizamos en anestesiología  están alteradas en la embarazada normal y con mayor razón en la toxémica, por lo que debemos realizar un ajuste en las dosis que se administran.

Momento ideal para el inicio de la anestesia.- Es muy importante mencionar que no existe una condición de urgencia para iniciar nuestro procedimiento anestésico o analgésico en esta pacientes, siempre se debe de someter a la embarazada a un periodo de estabilización cuya duración puede oscilar entre tres a seis horas de acuerdo a la gravedad del caso y a los resultados que se obtengan con el tratamiento que se administre a la enferma, durante este tiempo dedicado a su estabilización. Al respecto en las instituciones existen o deben existir protocolos que normen la duración del mismo y las medidas terapéuticas que deben proporcionarse. El aplicar a la enferma un procedimiento anestésico o quirúrgico sin que esta haya sido sometida previamente a este periodo de estabilización, en el que se administraron medidas terapéuticas que tratan de mejorar sus condiciones para obtener un mejor pronostico en el binomio madre producto, constituye un gravísimo error en el tratamiento integral de estas pacientes, con esta actitud equivocada lo único que se consigue es el ensombrecer la evolución del caso y aumentar la morbimortalidad materno fetal. La buena comunicación entre obstetras  y anestesiólogos evitará llevar a estas enfermas a inducciones tempranas  del trabajo de parto, o cesáreas que aparentemente son de urgencia, al mismo tiempo no se deberá de permitir el aumentar en forma innecesaria la duración de este periodo de estabilización para justificar con esto el diferir por razones administrativas o de exceso de trabajo la resolución definitiva del problema obstétrico o anestésico.

Interacción de Drogas.- El conocer los medicamentos que han sido administrados a la paciente previos al abordaje obstétrico o anestésico es muy importante, ya que pueden presentarse interacciones farmacológicas que pueden producir efectos colaterales indeseables en la enferma, esto es debido a una interacción farmacológica entre las drogas aplicadas para el tratamiento del síndrome y las que se utilizan en las técnicas de anestesia, como ejemplo podemos citar: Sulfato de Magnesio y relajantes musculares, aspirina y bloqueadores de los canales de calcio con anestésicos generales y relajantes musculares, beta- bloqueadores y anestésicos generales etc. El conocimiento de estas interacciones y de la farmacodinamia y  farmacocinética  de las drogas permitirán al anestesiólogo seleccionar, dosificar y aplicar en forma adecuada los medicamentos necesarios para administrar su técnica de anestesia, aumentando con esta actitud los márgenes de seguridad de los fármacos que se aplican a la paciente.

Monitoreo.- Además del monitoreo  básico como es el de la presión arterial, pulso, respiraciones, temperatura, gasto urinario, saturación de oxígeno, etc.; que todas estas pacientes deben de tener, el anestesiólogo deberá de evaluar cuidadosamente la necesidad de hacer una monitorización invasiva como es la medición de la presión venosa central, cuando se administran líquidos en la paciente para corregir y reponer su volemia, por medio de la que ha sido llamada prueba de cambios en la PVC relacionados con el volumen de líquidos que se administran por vía endovenosa en un determinado periodo de tiempo. El conocimiento de la presión veno-capilar pulmonar es sumamente útil en casos de oliguria persistente o de PVC muy elevada, sospecha o presencia de edema pulmonar o signos de insuficiencia cardiaca, así mismo en ocasiones puede ser valiosa la colocación de una línea arterial en la paciente cuando se administra anestesia general. Por lo que se refiere al monitoreo del trabajo de parto el cual realiza el obstetra, también es conveniente que el anestesiólogo tenga un conocimiento preciso de todo lo que se debe de hacer en este campo así como también la información que le permita la interpretación correcta de los datos que se obtienen con estas técnicas.

Exámenes de Laboratorio.- Las cifra de Hemoglobina y Hematocrito, la depuración de creatinina, la presencia y cantidad de proteínas en orina, es lo mínimo que el anestesiólogo debe de conocer para poder seleccionar sus técnicas, pero además recordando las alteraciones que pudieran existir en los sistemas de coagulación es conveniente realizar pruebas que nos indiquen el número de plaquetas, el funcionamiento de las mismas, y si existen o no alteraciones en los factores de la cascada de la coagulación o en el sistema fibrinolítico. Debemos de tener presente que el valor del tiempo de sangrado no es útil para predecir si la paciente va a sangrar o no, por lo que la correcta selección e interpretación de las pruebas de coagulación aunados a una buena exploración física de la paciente en la que se trata de encontrar equimosis, sangrado en sitios de venopuntura o en las encias, nos va a permitir detectar el inicio o la presencia de alteraciones en el sistema de coagulación, lo que contraindicaría en forma absoluta la aplicación de un bloqueo epidural o espinal, así mismo el diagnóstico de estos problemas nos obliga a los anestesiólogos a tomar las medidas necesarias para corregir estas alteraciones de la coagulación y a solicitar la interconsulta respectiva con el hematólogo, de no hacerlo así y optar por la administración de una anestesia general a la paciente sin haber resuelto este problema, pondrá a esta en el riesgo de presentar un sangrado abundante durante el transoperatorio o el parto. Finalmente debemos de evitar ordenar en forma rutinaria las pruebas de laboratorio, estas deberán de solicitarse de acuerdo a la situación clínica que tenga la paciente, ante la sospecha  del inicio o la presencia de un problema específico este se tratará de detectar y diagnosticar con  exámenes de laboratorio solicitados  y practicados en forma selectiva y no rutinaria .

Bienestar Fetal.- El Obstetra es el directamente encargado de evaluar esta situación, sin embargo, esto no quiere decir que el anestesiólogo este exento de enterarse del estado de bienestar del feto, mediante el conocimiento e interpretación de las pruebas que el obstetra utiliza con este objetivo. Si recordamos que la selección y aplicación de las técnicas de anestesia pueden contribuir a mejorar o empeorar las condiciones del producto, el conocimiento previo de estas podrán orientar al anestesiólogo a administrar la técnica de anestesia más inocua, o sea aquella que no produzca efectos colaterales indeseables en el feto y recién nacido.  Es importante señalar que estos productos son considerados de alto riesgo por la disminución crónica de la perfusión placentaria, habitualmente son pequeños y están mal nutridos in útero por lo que la respuesta que tienen a los fármacos que se apliquen a la madre durante la anestesia es mayor, y puede producir en ellos bajas calificaciones de Apgar o del comportamiento neurológico e inclusive depresión respiratoria severa, por lo que necesitamos ser sumamente cuidadosos en las dosis de las drogas que apliquemos para producir anestesia.

Tratamiento Obstétrico.- El conocer previamente el manejo que el obstetra piensa darle a la paciente para el nacimiento del producto es también muy importante para el anestesiólogo. En lo que se refiere a la selección de la técnica de anestesia, no es lo mismo el enfrentarse a un trabajo de parto eutósico o distócico que a una operación cesárea de urgencia por sufrimiento fetal agudo o la sospecha de un desprendimiento de la placenta, indiscutiblemente debemos de modificar la selección de nuestras técnicas anestésicas de acuerdo a la situación obstétrica que presenta la paciente, y la forma en la que se piensa resolver por el obstetra.

Examen Preanestésico.- Un correcto examen de la paciente previo a la selección de la anestesia nos permitirá a los anestesiólogos conocer y valorar todos los factores que hemos mencionado, pero además nos señalará las medidas adecuadas que necesitamos implementar para prevenir las probables complicaciones que pueden presentarse en el periodo trans anestésico tales como: dificultad a la intubación endotraqueal, desviaciones en la columna vertebral, tiempo de la última ingesta de alimentos, riesgo de broncoaspiración, presencia de  hemorragias en encías, petequias o equimosis, estado emocional y de conciencia, etc. Además podemos enterarnos y corregir el estado de la volemia, controlar la hipertensión arterial, el grado de excitación del sistema nervioso de la paciente, y mejorar el gasto urinario, etc.; todo esto con la aplicación de medicamentos cuya farmacodinamia y farmacocinética deben de ser conocidas perfectamente por el anestesiólogo encargado del caso. Bajo ningún concepto esta justificado omitir este examen preanestésico e iniciar nuestra anestesia sin enterarnos de la situación real que guarda la paciente, la buena comunicación con el obstetra y el entendimiento por parte de este de la importancia que tiene este examen, es vital para que los resultados del tratamiento integral de este síndrome sean mejores.

Selección de la  Técnica de Anestesia.- Con el conocimiento previo a la selección y aplicación de nuestra técnica de anestesia, de las condiciones en las que se encuentra la paciente a través del estudio y el análisis de los factores que hemos mencionado, podemos ahora sí seleccionar la mejor técnica de anestesia para esa paciente en forma individualizada. Son únicamente dos las opciones: anestesia general o anestesia regional, de cada una de ellas deberemos de conocer sus ventajas y desventajas. Por lo que se refiere a la anestesia general sus ventajas son: efecto rápido, se asegura la vía aérea, se pueden administrar fracciones altas de oxígeno en la inspiración. Desventajas: peligro de aumento de la presión arterial que puede ocasionar un accidente vascular cerebral al momento de la intubación o extubación endotraqueal, dificultad a la intubación endotraqueal, posibilidad de broncoaspiración y de depresión del recién nacido, los anestésicos generales también deprimen la función cardiorrespiratoria de la paciente y del recién nacido, los inductores disminuyen la perfusión placentaria. Anestesia regional: en estas técnicas destaca el bloqueo epidural. Ventajas: Bien aplicado mejora la perfusión placentaria y disminuye la respuesta neuroendocrina al dolor de la paciente sobre todo la liberación de catecolaminas, puede ser utilizado para el control del dolor durante el trabajo de parto, cesárea y periodo postoperatorio, menor posibilidad de depresión del recién nacido. Desventajas: requiere tiempo para obtener su efecto, y cuando no se produce una analgesia metamérica selectiva por fallas en la técnica de su aplicación puede producirse hipotensión arterial materna, requiere experiencia del anestesiólogo y de preferencia deberá de ser aplicado por el anestesiólogo obstetra. El bloqueo espinal pudiera ser otra alternativa, pero el mayor riesgo de hipotensión arterial materna que ocasiona ha limitado su aplicación en nuestro medio a situaciones en que no puede esperarse después de administrar una técnica de anestesia regional, un tiempo de latencia prolongado para el inicio de la analgesia. Independientemente de la técnica de anestesia que se seleccione, el anestesiólogo deberá estrechar su vigilancia de los diferentes órganos y sistemas, en especial aquellos que se encuentran afectados por este síndrome, así mismo deberá de administrar en forma adecuada líquidos en cantidad y calidad suficiente  para mantener la volemia y las presiones hidrostáticas y coloidosmóticas lo más cercano a los normal, utilizando cristaloides o coloides, de acuerdo al caso, indicará y aplicará drogas coadyuvantes como (beta bloqueadores, nitroprusiato de sodio, vasodilatadores, bloqueadores de los canales de calcio, epinefrina con anestésicos locales, etc.) durante el transanestésico y sala de recuperación,  otras de las responsabilidades del anestesiólogo son: el apoyo ventilatorio a la paciente, la aplicación de dosis de refuerzo de anestésicos locales, el prevenir interacciones medicamentosas, diagnosticar y colaborar en el tratamiento de las complicaciones relacionadas con este síndrome como son el accidente vascular cerebral, la coagulación intravascular diseminada, la ruptura hepática, síndrome de HELLP etc. estas son  las principales acciones que el anestesiólogo tiene que implementar cuando aplica una técnica de anestesia en estas  embarazadas con toxemia agregada. Independientemente de la técnica que se seleccione, es importante que en estas pacientes se evite siempre el síndrome de hipotensión supina mediante el desplazamiento del útero hacia el lado derecho, aunque a veces deberá de hacerse hacia el izquierdo, que se mantenga una buena fracción inspirada de oxígeno,  que se tomen las medidas adecuadas para evitar la broncoaspiración y se evite administrar más de 10 gramos de glucosa por hora por vía endovenosa.

Postanestésico.- La mayor parte de las complicaciones en estas pacientes se presentan en el puerperio o postquirúrgico inmediato, o sea en sala de recuperación, por lo que debemos de estrechar nuestra vigilancia, y no olvidar la importancia que tiene el controlar el dolor en este periodo, pues de no hacerlo la respuesta neuroendocrina a este síntoma puede ocasionar una elevación de la presión arterial y de las catecolaminas en la paciente. El bloqueo epidural es el método con el que se han obtenido los mejores resultados cuando se trata de proporcionar analgesia postoperatoria adecuada, que controle e inhiba total o parcialmente la respuesta neuroendocrina al estrés quirúrgico y doloroso. El obtener un buen balance de líquidos y electrolitos en la paciente también es indispensable, pues es el periodo de recuperación en donde se presenta una redistribución de los mismos, por lo que si no detectamos o permitimos alteraciones importantes en la presión hidrostática o coloidosmótica, la presentación de un edema pulmonar agudo es la consecuencia inmediata.

Conclusiones.- Para finalizar nuestra presentación solamente mencionaremos que la correcta selección de la anestesia en la paciente embarazada con toxemia agregada, deberá de realizarse mediante un análisis previo de los factores que se han mencionado, se deberá esperar para el inicio de la anestesia el periodo de estabilización de la paciente, esto es vital para mejorar el pronóstico de la madre y del producto, la experiencia, el conocimiento del síndrome, el criterio y el deseo de obtener mejores resultados junto con una mística de servicio hacia la paciente, nos indicará la duración de este periodo, y el momento oportuno para iniciar nuestro procedimiento anestésico. Nunca deberá de aplicarse en forma generalizada una misma técnica anestésica a todas las pacientes, sino que esta deberá de seleccionarse en forma individualizada, en base a valorar la relación riesgo beneficio que el procedimiento anestésico que pretendemos aplicar ofrezca al binomio madre producto. La comunicación, el entendimiento y colaboración por parte del obstetra para detectar y resolver la problemática que desde un punto de vista anestesiológico tienen estas pacientes, es muy importante para poder seleccionar y aplicar nuestras técnicas y drogas anestésicas, evitando con esto demoras o apresuramientos en el inicio del manejo obstétrico y anestésico que requiere la paciente. El tratamiento integral correcto de la paciente toxémica  nos permite obtener un mejor pronóstico para la madre y el producto, esto se logra a través de una coordinación de las acciones que corresponden en forma individual al obstetra, anestesiólogo, internista o intensivista y el pediatra; cuando esto se realiza en forma adecuada los resultados se reflejarán en una disminución de la morbi-mortalidad materna y fetal que ocasiona este síndrome.

 

 

Bibliografía.

  1. Sibai B M. Hipertension in pregnancy. Clin. Obst Gynecol. 1992;35:315-436.

  2. Hawkins JL. Anesthesia and preeclampsia/eclampsia. In Norris MC. Ed. Ostetric Anesthesia. Philadelphia: JB Lippincott. 1993: 501.

  3. Wallace D. Leveno K, Cuningham FG, et al. Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated by severe preeclapsia. Obstetric and Gyencology 1995;86:193-199.

  4. Desmond W. Hipertensive disorders. In Chesnut D. Ed. Obstetric Anesthesia. St. Louis MO: Mosby. 1994:846.

  5. Easterling TR: The maternal hemodynamics of preeclampsia. Clin. Obst Gynecol. 1992;35:375-86.

 

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