ANESTESIOLOGÍA LATINA

LA ANESTESIOLOGÍA EN EL PACIENTE QUEMADO

 

Uno de los accidentes más severos son las quemaduras, los factores que influyen sobre la decisión anestésica son la profundidad y la extensión de la quemadura, ya que marcarán las necesidades analgésicas y hemodinámicas del procedimiento.

La fisiología de estos pacientes guía el manejo anestésico. Entre los problemas están:

Algunas patologías de interés para el anestesiólogo son las complicaciones respiratorias, gastrointestinales, infección, sepsis, etc, que aparecen en cualquier momento como daño directo o indirecto causado por repercusiones sistémicas de las quemaduras.

Considerando su etiología y su posible presencia se pueden tomar las medidas preventivas y terapéuticas apropiadas.

La selección de la anestesia esta determinada por cada uno de los estadios y fases de evolución del paciente. Así como del área física, material, equipo de anestesia, equipo de monitoreo, fármacos, y la capacidad del anestesiólogo. Debemos individualizar cada caso, decidir el fármaco apropiado basados en el conocimiento farmacológico y la fisiología del paciente quemado, determinar las dosis conforme a la respuesta de cada sujeto. El monitoreo es difícil, debe ser lo más estéril posible y la invasión no es recomendable. Se evaluarán: las condiciones clínicas, susceptibilidad al dolor, laboratorio, estado hemodinámico, fase de evolución, mantener la normotermia, manejo anestésico del estomago lleno, en el caso de escisión tangencial prever transfusión, estado de choque o posponerla en pacientes en mal estado hemodinámico. Recordar que han recibido muchas anestesias y reciben medicación que puede modificarla.

Desde que el hombre conoce el fuego y lo manipula a su voluntad para obtener beneficios del mismo, sin duda uno de los accidentes más graves a los que se ha enfrentado, son las quemaduras, lesiones colmadas de dolor, sufrimiento y un gran impacto en la esfera bio-psico-social del individuo.

Atenuar el dolor y el sufrimiento en estas lesiones y muchas otras ha sido uno de los objetivos centrales de la anestesiología, que exige superación y conocimientos precisos en todos los ámbitos de la medicina.

La piel es uno de los órganos frontera más extensos de nuestra economía y entre las funciones más importantes está el mantener la fisiología del medio interno, permitiéndonos interactuar, protegiéndonos del medio externo, tiene función estética. Produce un manto de evaporación que nos permite tener regulación térmica y un manto ácido que nos protege de gérmenes y hongos. Una persona de 70 Kg. Tiene 1.80 m2 de piel que pesa 4.200 Kg, el 6 % del peso corporal y recibe un 30 % del gasto cardiaco. (1)

Con la finalidad de establecer algunas diferencias en cuanto al manejo anestésico en correlación con la evolución de estos pacientes, dividí el padecimiento en una fase aguda: del inicio de la quemadura hasta las 48 horas; una fase cutánea desde las 48 horas hasta integrarse toda la piel y una fase de rehabilitación desde esta última hasta conseguir aptitudes estético funcionales apropiadas.

En la fase aguda los factores más importantes que influirán sobre la decisión anestésica serán la profundidad y la extensión de la quemadura, ya que estos marcarán las necesidades analgésicas y las necesidades hemodinámicas del procedimiento.

La quemadura de primer grado solo abarca la epidermis. La de segundo grado superficial la epidermis papilar y la profunda el resto de la dermis, y la de tercer grado el tejido celular subcutáneo hasta hueso.

La quemadura eléctrica es muy semejante a una lesión por aplastamiento con liberación de mioglobina. Los daños establecidos están en relación a la profundidad de la quemadura y son variables en diferentes territorios, se desarrolla edema, trombosis, crecimiento bacteriano, las lesiones térmicas avanzan según el tiempo de evolución, desarrollándose cambios sobre todo a nivel vascular. La sensibilidad dolorosa depende de la profundidad del daño, así las dolorosas serán las de primero y más las de segundo grado en donde los receptores al dolor se encuentran íntegros, en tanto que en las de tercer grado estos se encuentran destruidos (2-5. Factor determinante en el tipo y profundidad anestésica.

Las quemaduras de primer gado solo habrá que observarlas muy bien, proporcionar algún analgésico antiinflamatorio no esteroideo (AINES) y de lo que más nos debemos preocupar es de lubricarlas. En las de segundo grado nuestras necesidades de proporcionar analgesia serán seguramente mayores, aunque el paciente no sea sometido a un procedimiento. En las quemaduras de tercer grado y eléctrica, las necesidades anestésicas se limitan a ser ansiolíticas en la mayoría de las ocasiones, a excepción de la cirugía que comprometa piel sana o quemaduras más superficiales por supuesto, ya que en este tipo de quemadura los receptores se encuentran destruidos.

En cuanto a la extensión se refiere, la podemos evaluar por la regla de los nueves de Pulaski y Tennison en donde:

Esta evaluación será tan importante para el anestesiólogo que dará una idea de las condiciones hemodinámicas a las que se enfrenta el paciente y por lo tanto también determinara el tipo de anestesia empleado (2, 3 5)

El limite critico de una quemadura para iniciar fluidoterapia será para un infante del 10 % y para un adulto del 15 % SC, quemaduras de 2º grado mayores extensiones requieren de una infusión de líquidos intravenosos apropiada ya que se puede desencadenar choque hipovolemico. Las quemaduras mayores del 30 % SC desarrollarán alteraciones de permeabilidad en todo el lecho vascular (6) En las primeras horas de posquemadura se desarrolla una perdida masiva de líquidos al perder la fisiología de la piel, pero no solo eso complica el manejo anestésico sino la disponibilidad de vías venosas y la posición del paciente. Durante las primeras 8 horas o estadio I, de posquemadura se pierde aproximadamente 0.126 ml/h/1% SCQ (superficie corporal quemada) esta cantidad disminuye progresivamente; hasta el estadio II de las 8 a 16 se pierde 0.063 ml/h/1 % SCQ y en el estadio III de las 6 a las 24 horas 0.042 m/h/1 % SCQ, finalmente se presenta una fase diurética hasta las 48 horas. Los cambios en el hematocrito son muy importantes y marcan la pauta para la reposición liquida y transfusión plasmática o hemática durante la anestesia (7).

Se presentan pedidas por evaporación muy importantes y además alteración de la permeabilidad capilar con perdida plasmática y de electrolitos, que alcanzan perdidas proteicas del exudado hasta 3 gr71 % SCQ, la cantidad de proteínas perdidas por el exudado aumenta con relación al tiempo de evolución; no solo se pierden proteínas en esta forma sino también por orina, sobre todo en quemaduras que rebasan el 30 % SCQ. Esta situación afecta considerablemente la fijación a estas moléculas de los fármacos anestésicos. Y si a esto agregamos que durante el Estadio I se liberan factores depresores del miocardio y que la colágena quemada capta sodio y agua, si no se lleva a cabo una terapia restitutiva adecuada estaremos dirigiéndonos a choque hipovolemico. Se desencadena la respuesta metabólica al trauma en sus intentos compensatorios con liberación de catecolaminas, adenilciclasa, ACTH, etc. que pueden establecer un circulo vicioso y un estado de choque irreversible con: volumen sanguíneo, retorno venoso y presión arterial bajos, vasoconstricción sistémica, hipoxia tisular, liberación de sustancias vasoactivas como prostaglandinas, cininas, serotonina, histamina, radicales de oxigeno, peroxidasas lípidas, etc.(6), con sus consecuentes repercusiones a nivel sistémico y mayores problemas para el manejo anestésico.

Otro problema que enfrentamos, que compromete aún más la situación del paciente es la catabolia, debida a la destrucción tisular tan importante, se presentan: taquicardia, taquipnea, fiebre, leucocitosis a pesar de no existir un proceso infeccioso, hay acidosis metabólica, hiperpotasemia por la salida de protoplasma e hipotermia importante generada por la evaporación, hasta 576 Kcal. por litro de agua evaporada (7, 8). Esto nos marcará sin duda muchos puntos sobre el manejo anestésico, por mencionar algunas: no emplear sustancias taquicardizantes como atropina ya que además de su acción vasodilatadora genera problemas mayores; no usar relajantes despolarizantes, algunos relajantes acortarían su duración como el Atracurium debido a la acidosis y el metabolismo de Hoffman (9); evitar depresores miocárdicos, situación difícil ya que la mayor parte de nuestros fármacos tienen este efecto; disminuir la dosis debido al estado de choque con distribución preferencial de los fármacos al cerebro, corazón, pulmón, además de la hipoproteinemia que aumenta la disponibilidad de fármaco libre (10).

Otro punto de particular importancia para el anestesiólogo son las alteraciones electrolíticas como la hipernatremia por excesiva evaporación que puede acompañarse de manifestaciones neurológicas; hiperpotasemia, que surge sobre todo en el estadio I como resultado de la respuesta metabólica al trauma, acidosis metabólica, estado hipermetabólico, oliguria y / o falla renal, y la destrucción hística (3), ya que 250 gr de tejido liberan 25 mEq de potasio, que en una evaluación sérica representan 11 mEq, otra circunstancia que incrementa los niveles de potasio después de las 48 horas son: el régimen proteico, las transfusiones y la falla renal. La hiperpotasemia moderada es de 4.5 a 6 mEq / l; la grave de 6 a 7 mEq / l; y la severa de 7 a 15 mEq / l. Las manifestaciones fundamentales serán en forma electrocardiográfica onda T alta simétrica y picuda y en casos más avanzados P aplanada y P-R prolongado, S profunda y QRS ensanchado (11). En ausencia de insuficiencia renal la eliminación urinaria de potasio puede verse incrementada causando hipopotasemia e incluso kalocitopenia por lo que la vigilancia electrocardiográfica y sérica de este ion es de suma importancia (3)

El empleo de succinilcolina también puede producir hiperpotasemia aguda y ocasionar paro cardiaco diastólico, a pesar de la ausencia previa de manifestaciones de hiperpotasemia electrocardiográfica o de laboratorio (11, 12). Esto se produce debido a un aumento de la sensibilidad de la membrana muscular que actúa como si toda ella fuera la placa neuromuscular (12).  También con frecuencia se observa resistencia a los relajantes no despolarizantes que puede explicarse por este cambio en la membrana muscular (13).

El tratamiento de la hiperpotasemia se encamina a suprimir la entrada, realizar extracción intestina a través de resinas de intercambio iónico como el resincalcio, resinsodio, polistireno sulfonato, sodio rectal u oral (kayexalate) 30 a 60 minutos de enema con bolsa de diálisis, oral solo con laxante 15 gr. cada 6 horas (11). Acción antagónica con gluconato de calcio 10 a 20 ml al 10 % vigilando ritmo electrocardiográfico lento, se puede administrar en cargas de 50 ml en glucosa lentamente, redistribución con soluciones polarizantes y diálisis en caso necesario (11, 14).

La hemólisis y la mioglobinuria en el caso de quemaduras eléctricas incrementan la hiperpotasemia (11, 3), es conveniente tratar ambas alteraciones agregando plasma fresco, teniendo precaución con los niveles de potasio, así se facilitará la ligadura a proteínas de estas sustancias; además de mantener una diuresis alta favorecida por diuréticos de asa u osmóticos; y alcalinizar la orina para eliminación de estas moléculas, y así evitar la insuficiencia renal (3).

Las complicaciones de las quemaduras pueden sobrevenir en cualquier momento como un daño directo o en forma indirecta causadas por las repercusiones a nivel sistémico. Teniendo en consideración su etiología  y su posible presencia se pueden tomar las medidas preventivas y terapéuticas apropiadas. Las más graves son las producidas por el estrés y la mayor incidencia es entre los 15 y los 40 años (5)

Una de ellas es la quemadura directa de laringe y el árbol traquobronquial, que son raras, deben sospecharse cuando la quemadura fue en espacio cerrado, la quemadura de vibrisas, cara y cuello no son signo patognomónico de quemadura de las vías respiratorias, en cambio si lo es la tos metálica y hollín en el esputo. El edema laringeo y traqueobronquial pude iniciar desde los 5 min. Hasta 48 horas posteriores a la quemadura. La lesión pulmonar puede iniciar en forma temprana de 24 a 48 horas, el edema dura de 4 a 5 días, las complicaciones tardías son más graves (síndrome de pulmón quemado), aparece del segundo al quinto día; estas complicaciones se tratan con intubación endotraqueal, ventilación mecánica, PEEP, mucolíticos, humidificación, broncodilatadores, esteroides, lavados bronquiales, inhaloterapia; la traqueostomía se reserva para los pacientes con grandes quemaduras que precisan de soporte ventilatorio prolongado (2, 4, 5, 15). Es más frecuente la inhalación de productos tóxicos de la combustión o la intoxicación por monóxido de carbono CO, para diagnosticar mezclar 5 ml de sangre con 5 ml de hidróxido de sodio al 40 %, si se torna café es normal o rojo cuando hay intoxicación (2, 4, 5).

En las complicaciones gastrointestinales, la ulcera de Curling se presenta en un 33 % y solo el 10 % de estos tienen hemorragias muy importantes, se puede presentar desde el día 5 hasta los 28 días, el tratamiento debe ser sobre todo preventivo (bloqueadores H2, antiácidos, sedantes, lácteos, aspiración nasogástrica), los casos llegan a ser tan severos que requieren tratamiento quirúrgico. También se llega a presentar íleo paralítico hacia el 3º o 5º día, si es más tardío se asocia a sépsis. Otras complicaciones son la pancreatitis, colecistitis alitiasica disfunción hepática y síndrome de la arteria mesentérica superior. (2, 5)

La infección es otra de las amenazas constantes para estos pacientes, los somete a mayor número de procedimientos, ya que profundiza, retarda y desintegra los injertos (3, 5).

En el intento de combatir la infección varios medicamentos causan efectos colaterales que debemos considerar durante el empleo de nuestros medicamentos para la anestesia, por ejemplo: el nitrato de plata desnaturaliza las proteínas, desciende los niveles de Cl, Na, K, Ca. Por acción bacteriana el ion nitrato se convierte en nitrito que oxida la hemoglobina y produce metahemoglobinemia incapaz del transporte de oxigeno. El sulfamilon inhibe la anhidrasa carbónica, fundamental en el equilibrio ácido base. (4, 5)

Los inmunosupresores usados en hetero y aloinjertos (4) propician mayor infección generándose un circulo vicioso. La infección puede generalizarse estableciéndose dos o más focos de infección y transformarse en septicemia, aparece choque endotoxico, inestabilidad hemodinámica, alteraciones respiratorias. Los antibióticos empleados pueden interactuar con los relajantes musculares prolongando su efecto (2, 4, 5)

Estos pacientes reciben gran número de analgésicos y otros medicamentos que pueden producir interacción sinérgica o antagónica con los medicamentos anestésicos. Se les administra gran numero de anestesias con halogenados o con agentes que pueden desencadenar alteraciones psíquicas, dependencia física, tolerancia, reacciones alérgicas, en fin, situaciones que complican aún más el tratamiento y las decisiones anestésicas.

Con frecuencia se les realizan lavados quirúrgicos, debridaciones y escisión tangencial que consiste en quitar tejido desvitalizado en forma laminar hasta llegar a tejido sano. (2, 5) Estos procedimientos tienen sangrados importantes, que provocan estado de choque por lo que previo a la cirugía  debe contarse con vías venosas que permitan grandes infusiones de soluciones y sangre.

En cuanto al monitoreo transoperatorio y en la sala de recuperación se dificulta mucho ya que muchas veces no se tiene siquiera una extremidad disponible para tomar la T.A. o colocar un estetoscopio o fijar los electrodos del cardioscopio; la técnica de monitoreo debe ser lo más estéril posible, así como la manipulación. La invasión no es recomendable, sin embargo es muy importante contar cuando menos con un catéter central o una sonda urinaria en los pacientes con quemaduras graves.

Las venas deben ser cuidadas y evitar al máximo la infección sobre las mismas ya que pueden ser fuentes para una septicemia.

El 50 % de las muertes por quemaduras se producen durante los primeros 10 días, debido a las complicaciones o un reemplazo inadecuado de líquidos. (5)

Es precisa una fluidoterapia en todas las quemaduras mayores del 20 % de la SC, y en los pacientes que presenten signos de choque; la mayoría de los esquemas coinciden en que en las primeras 8 horas se pase la mitad de líquidos y en las siguientes 8 horas ¼, sin embargo es conveniente ajustarlos para conseguir un gasto urinario de 1 m/Kg./h. La mayoría también convergen en que en las primeras 24 horas no es necesaria la administración de coloides; en las siguientes 24 horas se precisan la mitad de los líquidos iniciales y se pueden administrar coloides, ya que la fuga capilar disminuye. 

El calculo de hematocrito es muy importante. Las perdidas por evaporación inician a las 36 a 48 horas y se calculan de 3 a 5 litros en quemaduras del 40 a 70 % de la superficie corporal. De las 48 horas al 7º. Día la movilización del edema inicia con una gran poliuria, taquicardia y gasto cardiaco bajo. El hematocrito se eleva 30 % (2-5)

Muchas veces tenderemos pacientes que tendrán que estar boca abajo, en los que estemos controlando el ingreso líquido y el egreso sin un sitio para monitorizar presión arterial, los electrodos se habrán desconectado y quizá la única vena que teníamos se habrá perdido, la agresión quirúrgica continua y además tenemos que cuidar nuestro tubo endotraqueal porque la movilización es muy importante.

Ante este panorama tan sombrío las decisiones del manejo anestésico están en juego y es aquí en donde todas las habilidades del anestesiólogo se ponen en juego para dar la atención necesaria a estos pacientes.

En la fase cutánea tendremos a un paciente traumado física y psíquicamente, que ha recibido muchas transfusiones y aquí cabe mencionar que la hiperpotasemia suele durar hasta 120 días (13); ha recibido muchas anestesias, ha sido puncionado miles de veces y otras tantas se ha suspendido y además es un paciente que ya no quiere saber nada de su enfermedad y se niega a recibir todo tipo de tratamiento. Sin embargo este tipo de pacientes visita tanto el quirófano que finalmente se hace amigo nuestro y nos ve como una bendición para calmar su dolor y nos pondremos de acuerdo con el y el cirujano para su tratamiento.

En la fase de rehabilitación tendremos que considerar que la perdida liquida ya no es tan importante, que las perdidas hemáticas transquirgicas ya son menores, pero si consideramos que ha sido politransfundido, que sus venas están esclerosas y difíciles de canalizar, es un poco más cooperador, ha recibido aún más anestesias, las alteraciones electrolíticas han cesado y en lugar de tener perdidas por evaporación e hipotermia, ahora su piel injertada no tiene glándulas sudoríparas ni sebáceas lo que le impide una eliminación apropiada del calor y se vuelve intolerante a esta situación que también complica su estancia en el quirófano.

¿Cuál es la anestesia ideal?, no es posible dar una respuesta concreta a esta pregunta ya que como hemos analizado la selección de la anestesia esta determinada por cada uno de los estadios y fases, de la evolución del paciente y de las condiciones clínicas individuales de cada sujeto. Así como de las del área física, material, equipo de anestesia, equipo de monitoreo, fármacos, y la capacidad del anestesiólogo.

Deberemos individualizar cada caso en particular y decidir el fármaco apropiado y sobre todo basándonos en el conocimiento farmacológico y la fisiología del paciente quemado individualizar la dosis conforme a la respuesta de cada sujeto. Se deberán valorar: las condiciones clínicas del paciente, su susceptibilidad al dolor, laboratorio, su estado hemodinámico, la fase de evolución, mantener la normotermia, manejo anestésico del estomago lleno. Recordar que son pacientes que están recibiendo medicación analgésica que puede modificar el transcurso de la anestesia.

En el caso de escisión tangencial prever transfusión, estado de choque o posponerla en pacientes en mal estado hemodinámico, recordar que los injertos van a producir mejoría clínica sustancial por lo que no debemos aplazarlos innecesariamente.

La ketamina sola o asociada a otros medicamentos es uno de los fármacos que más se emplea en estos casos. Quizá debido a su rapidez y sencillez de aplicación, sin necesidad de recurrir a la intubación endotraqueal, la ventilación controlada, el aparato de anestesia, e incluso en ocasiones brinda cierta cooperación del paciente. Pero no debemos confiar en que sea la mejor decisión, ni la única, que muchas veces es tomada por pereza y debemos pensar en todos sus efectos colaterales, incluyendo su acción depresora sobre el miocardio, e individualizar los casos, puesto que en la actualidad contamos con un gran número de fármacos que nos pueden ser útiles en diversas circunstancias.

Merece especial atención las técnicas de bloqueo peridural, subaracnoideo, de plexos y tronculares que son de los procedimientos que redundarán en mayor beneficio siempre y cuando sean individualizados y no exista infección, ni quemadura en el sitio de punción. Ya que además nos proporcionarán analgesia durante el postoperatorio. En este sentido la analgesia postoperatoria cada vez es más terreno de la anestesiología, debe ser una preocupación constante del anestesiólogo, bien sea proporcionada por una analgesia residual de la técnica empleada o proporcionada por un esquema de manejo secuencial, iniciando por analgésicos antiinflamatorios no esteroides, que de no resultar en beneficio se adiciona narcótico con las debidas precauciones, o una combinación de ambos o algún bloqueo de conducción con anestésico o narcótico.

Los pacientes quemados tienen largas estancias hospitalarias y el contar con una infraestructura apropiada tanto en fármacos, material, equipo y recursos humanos, redunda en disminución de los periodos de estancia. Por ejemplo: el contar con una cama clinitron en donde el paciente queda soportado por microesferas que flotan en aire, impide que las quemaduras se profundicen (2), la membrana amniótica ha caído en desuso por el SIDA, por lo que la epidermis cultivada a partir de prepucio de recién nacido, de cadáver o autologa, son mejores apósitos biológicos y disminuyen las pérdidas transcutáneas.

 

 

BIBLIOGRAFÍA.

  1. Amado Saúl: Lecciones de Dermatología: La piel, 8a Ed, México, D.F. Francisco Méndez Cervantes Editor. 1978. Pág. 5-19.

  2. Sabiston DC. Quemaduras. Cuirtis PA, Dabney R. Yarbrough En: Tratado de patología quirúrgica: 11a Ed, México D.F. Nueva Editorial Interamericana. 1980. Pág. 261-290.

  3. Román JC, Villaseñor AR. El manejo integral del paciente quemado. México D.F. Talleres gráficos de la Dirección de Publicaciones del IPN. 1983. Pág. 1-49.

  4. Lebowitz PW, Anestesia para el paciente quemado. Clark JL, Schecter WP, Hardiman. En Técnicas de Anestesiología: 1a Ed. México, D.F. Editorial Limusa 1983 Pág. 243-255.

  5. Barret BM. Quemaduras. En Bass CB. Cuidados en cirugía plástica. Barcelona (España). Salvat Editores S.A. 1985. Pág. 289-312.

  6. Moncrief JA: Burns. Neng J Med 1973. 288-444.

  7. Campo T, Aldrete JA: The anesthetic management of the severely burned patient. Intensive Care med. 1981, 7:55.

  8. Wilmore DW, Aulik LH: Metabolic changes in burned patients. Surg Clin North Am 1978. 58:1173.

  9. Dwersteg JF, Pavlin EG, Heimbach DM: Patients whit burns are resistant to atracurium. Anesthesiology. 1986, 65:517.

  10. Martyn JA: Clinical pharmacology and drug therapy in the burned patient. Anesthesiology. 1986. 65-67.

  11. Maxwell MH, Kleeman CR, Narins RG. Trastornos de la concentración de potasio. En: Raymond KH, Kunau RT. Trastornos clínicos hidroelectroliticos. 4a Ed, Buenos Aires, Editorial Médica panamericana, 1991. Pág. 459-511.

  12. Kendig JJ, Bunker JP, Endow S Succinylcholine induced hyperkalemia. Anesthesiology. 1972 36:32.

  13. Miller RD, Farmacología de los relajantes musculares y de sus antagonistas. En: Miller RD, Savarese JJ. Anestesia, Barcelona (España) 1988. Pág. 828-876.

  14. Nuirhead N, Gardeme RD. Equilibrio de líquidos y electrolitos. México D.F. Manual Moderno 1986. Pág. 37-48.

  15. Achauer BM, Allyn PA, Furnas DW, et al: Pulmonary Complications of burns. Ann Surg 1973, 177:311.

 

Dr. Antonio Federico Campos Villegas

Jefe del servicio de Anestesiología e Inhaloterapia

Hospital General de Balbuena

Servicios de Salud del D. F.

Dirección: Norte 75 #2726, Col. Popular.

México D. F.

E-mail: camp13@prodigy.net.mx

 

 

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