ANESTESIOLOGÍA LATINA

ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE DIABÉTICO

Dra. Roció Torres Méndez

Los mayores factores de riesgo para el paciente diabético sometido a cirugía están asociados a los órganos blanco dañados: Cardiovascular, Renal, Función granulocítica, Alteraciones en la colágena, y Nervioso

La patogénesis de la enfermedad no es del todo entendida, sin embargo existen varias teorías que tratan de encontrar una explicación razonable a dicho estado patológico, entre ellas tenemos las siguientes teorías:

 

Cambios bioquímicos

a)     Vía de los polioles

b)     Hiperglicemia

c)     Disminución nerviosa del Mioinositol

d)     Alteraciones en el metabolismo de los lípidos

e)     Gluconidación de proteínas.

 

Cambios vasculares.

a)    Arteriosclerosis con trombosis y microangiopatía de vasos endoneurales

b)  Arteriosclerosis de vasos epineurales

c)  Enf. Micro vascular endoneural

d)  Células endoteliales alteradas.

e)  Engrosamiento de membranas básales

f)  Oclusión micro vascular

g)  Hiperagregación plaquetaria.

 

Neurofisiopatologia Diabética

La polineuropatia diabética tiene algunas teorías entre las cuales se habla del Sorbitol: alcohol polihidroxílico (poliol) que está formado a partir de la glucosa por aldosa reductasa en el tejido nervioso; una vez formado, puede transformarse en fructosa. Se ha dicho que ésta vía poliol es particularmente activa en la diabetes a causa de la hiperglicemia. Esto podría conducir a un aumento de la Osmolaridad intracelular (por acumulación de Sorbitol y fructosa) con penetración de agua, tumefacción de células de Schwan anoxia y desmielinización.

Otra lesión descrita: Moioinositol; las concentraciones de éste compuesto disminuyen en nervios periféricos y esto se asocia a reducción de la velocidad de conducción nerviosa. La captación del mioinositol en nervios es inhibida por la hiperglicemia y conduce a depleción y secuelas patológicas.

Puede existir un vínculo entre el poliol y el metabolismo del mioinositol, en la medida que se incrementa la actividad de la vía del poliol, hay una reducción del contenido nervioso de mioinositol. Siendo así importante la evaluación preoperatoria y adecuado control metabólico, para que el paciente esté en condiciones óptimas para someterse a cirugía.

La anestesia regional puede estar indicada para facilitar algunos procedimientos quirúrgicos, y los requerimientos de anestésicos locales se reducen en estos pacientes, sin embargo esta presente el riesgo de daño nervioso, se ve incrementado comparativamente a los pacientes no diabéticos.

 

BENEFICIOS DE LA ANESTESIA REGIONAL:

El bloqueo de la conducción en los nervios impide que los impulsos nociceptivos aferentes sean transmitidos al sistema nervioso central, impidiendo la transmisión de señales eferentes a los órganos o regiones correspondientes. De esto puede deducirse que el bloqueo ejerce un efecto protector en la región bloqueada, aboliendo el dolor originado por el estimulo nociceptivo de la cirugía.

1.  Atenuación del Estrés Quirúrgico:

Formación de sustancias metabólicas que son liberadas y conducen al aumento de los niveles sanguíneos de cortisol, aldosterona, adrenalina hormonas pituitarias, así como a un aumento de glucosa, lactato, ácidos grasos libres y otras sustancias metabólicas. La anestesia regional inhibe dichas alteraciones. EL grado de inhibición depende del bloqueo y el nivel metamérico en el BPD, siendo más efectivo cuando el nivel del bloqueo sensitivo se extiende hasta el cuarto dermatoma torácico. Probablemente, éste efecto es debido al bloqueo de nervios aferentes y/o eferentes.

2.  Disminución de fenómenos trombóticos:

a)    Disminución de éxtasis venosa, aumentando el flujo arterial y venoso.

b)  Menos afección de la actividad fibrinolítica: incremento en los niveles de plasminógeno y los factores que lo activan.

c)  Disminuyen la reactividad, adherencia y agregación de las plaquetas y la agregación de glóbulos blancos al endotelio vascular.

3.  Disminución en la frecuencia del Íleo paralítico

El tiempo de evolución y el control metabólico en el paciente diabético, tienen una relación directamente proporcional con la aparición de afección a órganos blanco; así se ha observado mayor índice de polineuropatía diabética después de 5 años de evolución en éstos pacientes, esto se ve potencializado si el control metabólico ha sido deficiente.

Se ha escrito acerca de que la anestesia local induce daño neuronal, lo cuál esta bien estudiado:

Los efectos de los anestésicos locales: alteran el medio endoneural por contacto directo prolongado.

Efectos tóxicos por antioxidante y del pH. y vehículo.

El tamaño de las fibras influye: las más delgadas tienden a ser más susceptibles.

Sin embargo esto se refiere a la aplicación intraneural y los factores que desempeñan esto depende de: la sustancia y su concentración.

El Benzilalcohol (componente de soluciones neurolíticas produce alteraciones neurológicas prolongadas), también la epinefrina intraneural.

Volúmenes elevados de anestésicos locales, produce aumento de presión intraneural e hipoperfusión de medula espinal, edema y degeneración Walleriana.

Se incrementa el daño con la hipotensión secundaria a bloqueos altos. La hipotensión incrementa la susceptibilidad a los efectos neurotóxicos.

En el tratamiento de las neuritis de mediana gravedad se utilizan Anestésicos locales IV. , Antidepresivos tricíclicos y bloqueos simpáticos lo cuál señala el factor protector de los anestésicos locales, reiterando los beneficios de la anestesia regional en la perfusión de los nervios dañados.

En la Clínica del Dolor del HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO S.S.A., diariamente se aplican bloqueos regionales a pacientes con polineuropatía diabética, esto para diferentes procedimientos, observando por el contrario mejoría en la perfusión, disminución de úlceras y/o recuperación de éstas, hasta se ha llegado a impedir la amputación de varios pies diabéticos.

Los diferentes bloqueos y sus correspondientes técnicas son conocidos por el anestesiólogo, por lo que pueden emplearlas según su criterio y estado físico del paciente.

 

 

 

 BIBLIOGRAFÍA

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5.     46th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Update Program Oct 21-25 1995 American Society of Anesthesiologist.

 

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