ANESTESIOLOGÍA LATINA

ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA  EN NEUROCIRUGÍA.

 

Dr. Mario Suárez Morales

The American British Cowdray Medical Center I.A.P.

 

La anestesia administrada por vía intravenosa no es  un concepto nuevo. Fischer y von Mering en 1903 sintetizan el primer barbitúrico y en 1921 se introduce a la práctica clínica el Somnifen que es una combinación de dos barbitúricos, seguido por diversos intentos con otros derivados  entre los que se encontraba el Amilobarbital entre muchos otros con malos resultados y que por lo tanto, no permitían el establecimiento de los barbitúricos como método anestésico seguro y comparable o superior a la anestesia inhalada o balanceada, que era el método en boga entonces  No es sino hasta la aparición del Pentotal, estudiado y lanzado  a la práctica clínica al mismo tiempo por Lundy en Rochester, Minnesota y Waters en Madison, Wisconsin, que a finales de los 40's y principio de los 50's  ganan su aceptación generalizada y se establece la vía intravenosa como vía de administración de anestésicos demostrándose que era posible el mantenimiento de la anestesia por medio de la infusión continua.1 No es sorprendente que los resultados de estos primeros intentos fueran de modestos, debido a que en ausencia de relajantes musculares y ante la necesidad de suprimir los movimientos del paciente, se utilizaran infusiones elevadas de barbitúricos lo que llevaba a tiempos de recuperación muy prolongados además de una depresión respiratoria importante, por lo que continuó vivo el concepto de anestesia balanceada popularizado por Lundy con la participación principal de anestésicos volátiles lo cual se vio reforzado por la llegada nuevos agentes inhalados a mediados de los 50 reemplazando al éter, dejando al Pentotal exclusivamente como inductor de la anestesia. Sin embargo con la introducción  del Alfatesin  la idea de la anestesia intravenosa abandonada o poco explorada hasta entonces experimenta una nueva ola de interés. En 1975 Savage combina Alfatesin con morfina y obtiene una mejor velocidad y calidad de recuperación sin que haya en ese momento ofrecido una alternativa real a la anestesia inhalada probablemente por el uso de la morfina a grandes dosis con sus consecuencias negativas.2 Surgen posteriormente los estudios de De Castro y Viars con su concepto de anestesia analgésica proponiendo el uso de opioides, específicamente el Fentanyl, aprovechando el efecto hipnótico de éste, con la desventaja  de  la gran duración de estos efectos y la necesidad del uso de revertidores. Con el desarrollo del propofol por un lado y del fentanyl  y alfentanyl por otro, se extiende el uso de la anestesia total intravenosa (ATIV) para su uso en general en anestesia y en particular en neuroanestesia, desplazando al etomidato que a pesar de su estabilidad cardiovascular, inconciencia en un tiempo brazo- cerebro, improbable liberación de histamina, reducción tanto del flujo sanguíneo como del metabolismo cerebral, declina en su uso por la presencia de mioclonias y  principalmente por depresión adrenocortical.3

 Previo a la exposición de las ventajas y desventajas que ofrece la ATIV en relación con la anestesia neurológica conviene recordar algunos conceptos teóricos con respecto a la fisiología y fisiopatología del contenido craneal.

El flujo sanguíneo cerebral (FSC) en el individuo normal es de aproximadamente 50 ml/100 gr. de tejido cerebral por minuto. Este aporte se mantiene constante independientemente de la presión arterial media (PAM) existente, gracias a la presencia del mecanismo de autorregulación del FSC  el cual actúa disminuyendo el diámetro arteriolar cerebral cuando la PAM disminuye y viceversa, promoviendo así la conservación de un constante FSC. Sin embargo éste mecanismo tiene sus límites, siendo estos de entre 50 y 150 mm Hg. de PAM. Otro factor para la modificación del FSC es la respuesta al CO2 el cual es un poderoso modulador  de la resistencia vascular cerebral y es el acoplador por excelencia entre el metabolismo y el FSC regional debido a que un aumento en el metabolismo cerebral general, una mayor producción de CO2, que a su vez libera un vasodilatador cerebral.5 Este efecto se lleva al cabo por cambios en el pH al atravesar el CO2 la Barrera Hemato Encefálica. A su vez el LCR lentamente compensa la acidosis por medio de bicarbonatos por los que esta respuesta dura entre 6 y 10 horas. En normotensión el FSC está relacionado con PaCO2 entre 20 y 80 Torr cambiando de 2 a 4 % por cada Torr de cambio en el CO2. Esta respuesta se rompe cuando la PaCO2 se aproxima a los extremos. En general el doblar de 40 a 80 Torr dobla el FSC y disminuyéndolo a la mitad de 40 a 20 Torr disminuye el FSC a la mitad también.

El tono arteriolar, dispuesto por la PAM modula a su vez el efecto de la paCO2 sobre el FSC: La hipotensión moderada limita la habilidad de respuesta de la circulación cerebral a cambios de la paCO2, mientras que la hipotensión severa (30 torr) la abole completamente ya que existe vasodilatación previa.6

En cuanto a la influencia de la paCO2 sobre la autorregulación del FSC esta modifica la longitud de la meseta de la autorregulación: la hipercapnia reduce los límites de la misma, mientras que la hipocapnia los aumenta.7

Otro factor importante en la regulación del FSC es el consumo de O2 por la célula. Esta destina 60% a su funcionamiento y comunicación interneuronal  y 40 % a su integridad celular. El cerebro obtiene energía a través de la fosforilación oxidativa de la glucosa  y convierte la glucosa en energía de acuerdo a las demandas del tejido cerebral ya que la cantidad de ATP producido es igual al utilizado, existiendo un acoplamiento entre la producción de ATP y el consumo de O2 (CMRO2). Este consumo de O2 puede ser calculado de acuerdo a la ley de la conservación de la materia de la siguiente manera:

CMRO2 = FSC x (CaO2 - CjvO2)

de donde: AjvDO2 = CMRO2/ FSC.

Donde AjvDO2= diferencia del contenido de oxígeno medido simultáneamente de sangre arterial y del bulbo de la yugular.

 Esta última ecuación es indicativa del acoplamiento entre el metabolismo y el FSC. Normalmente esta diferencia es de 7 ml de O2 por 100 ml de sangre en el adulto. Así por ejemplo, si la Ajv disminuye por debajo de 4 ml puede ser deducido que el aporte de O2 es superior al requerido (estado hiperémico), mientras que si este valor está por arriba de 9 ml. indica que el cerebro se encuentra extrayendo mayor cantidad de O2 debido principalmente a que la entrega es menor a la requerida.5

Los factores expuestos anteriormente influyen directamente sobre el comportamiento del contenido intracraneano y por lo tanto también sobre la presión intracraneana (PIC), factor éste último de primordial importancia en los procedimientos neuroquirúrgicos cada vez más demandantes y complejos.

 Los componentes del volumen intracraneal son: Parénquima cerebral, sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR). Cuando por alguna razón alguno de estos componentes aumenta, los demás disminuyen su volumen (capacitancia cerebral) en un esfuerzo para evitar el aumento de la PIC. (Hipótesis de Monro - Kellie). El parénquima cerebral puede ser dividido en compartimentos intracelular y extracelular, los cuales en estados patológicos pueden cambiar rápida e  importantemente, como en el caso del edema cerebral tanto vasogénico (ruptura de BHE), como citotóxico (aumento de volumen intracelular).  El LCR es producido con cierto ritmo constante entre los plexos coroides (60%) y el paso transependimal de fluido del líquido extracelular (40 %). Una disminución en la reabsorción nos conduce a un aumento del volumen  intracraneano. El volumen intracraneal de sangre depende de los mecanismos que hemos citando anteriormente. Este es aproximadamente de 3 a 7 ml por 100 grs., pero puede aumentar rápidamente (vasodilatación cerebral) o disminuir (vasoconstricción cerebral).

Los componentes intracraneanos al estar confinados a un espacio no elástico como es el caso del cráneo, manifiestan después de ciertos límites fisiológicos su aumento de volumen como aumento de la PIC.  

Langfitt y cols utilizando un globo epidural inflable  estudiaron ampliamente la relación entre el volumen y la presión intracraneana en monos rhesus  midiendo la presión en un ventrículo lateral estableciendo que una vez que los mecanismos de compensación se han agotado ("complience"), el aumento en la PIC es rápido y en proporción casi geométrica. 8

Esto quedó demostrado claramente desde el punto de vista clínico con el trabajo de  Lundberg y cols en 1965, quienes monitorizando la presión del líquido ventricular por varios días en 143 pacientes con edema cerebral postraumático, demostraron la presencia  constante de tres ondas: A (ondas de meseta),  B (Ondas de una por minuto) y C ( Ondas de 6 por minuto). De estas, las ondas B y C eran de pequeña amplitud: B asociada con la respiración de Cheyne - Stokes y las ondas C con las variaciones de la presión arterial.  Estas dos (B y C) se asociaron en los enfermos con disminución del nivel de conciencia sin mucha repercusión clínica. En contraste las ondas A son de considerable importancia tanto en el pronóstico como en el tratamiento del enfermo. Estas ondas A varían de magnitud entre 50 a 100 Torr y  tienen una duración de entre 5 a 20 minutos. Estas ondas ocurrían solo en la presencia de aumento de la PIC >20 Torr y asociadas a empeoramiento neurológico (paro respiratorio, descerebración, incontinencia y movimientos no propositivos.). Probablemente la sintomatología producida por estas ondas se deba a la ocurrencia tanto de isquemia como de aumento en el gradiente de presión tentorial. Lundberg asoció el origen de estas mesetas con un aumento del volumen sanguíneo cerebral. Además Lundberg y cols hicieron mediciones de FSC y VSC durante y entre las mesetas y encontraron coincidencia entre aumento de volumen y ondas C y paradójicamente con una disminución del FSC. El pico del aumento del volumen regional NO coincide con el pico de la meseta, ya que este pico en el aumento del VSC ocurre cuando la PIC va disminuyendo. Probablemente la presencia de vasodilatación cerebral causó un incremento rápido de la PIC con una concomitante obstrucción de las venas de drenaje resultando en una combinación paradójica entre un aumento del VSC y disminución del FSC y se ha propuesto que la curva de PIC cae antes que el VSC debido a un aumento rápido en la absorción del LCR secundario a la alta PIC.9

 De acuerdo a estos antecedentes procederemos a la evaluación de las ventajas y desventajas que proporciona  la anestesia total intravenosa, representada por la combinación propofol  y los diferentes narcóticos.

Comenzaremos por revisar las características del propofol.

En cuanto al FSC se ha comprobado que el propofol produce una disminución del mismo  y del consumo metabólico de O2 de una manera paralela y dosis relacionada. Stephan y cols. estudian en pacientes el FSC y demuestran que el propofol lo disminuye en un 51% con aumento concomitante de la resistencia vascular en un 55% y una disminución del CMRO2 de 33%. También pudieron probar que el propofol respeta la reactividad al CO2 de los vasos cerebrales procediendo a hiperventilar a los pacientes y encontrando que había una disminución de 25% más del FSC y 43% de aumento de las resistencias vasculares cerebrales (RVC). El CMRO2 permaneció inalterado. En contraste, con la hipoventilación de los pacientes se registra un aumento del FSC de 67% y disminución de RVC en 44%.10

Más recientemente Watts y cols investigan la correlación entre hiperventilación, propofol y la  vasoconstricción cerebral y demuestran que el propofol tiene mayor efecto sobre la hipertensión intracraneana que la hiperventilación y que ambas tienen un efecto aditivo.11

Werner y cols investigaron el efecto del propofol sobre el mecanismo de la autorregulación del FSC en ratas, mediante la manipulación de la PAM utilizando infusión de fenilefrina o trimetafan para aumentar o disminuir la PAM y midiendo al mismo tiempo el FSC mediante esferas radioactivas y haciéndolo comparativo con un grupo anestesiado con Fentanyl/N2O. Se mostró que el propofol preservaba la integridad del mecanismo de autorregulación del FSC entre 50 y 140 Torr de PAM, mientras que el grupo de comparación no mantiene íntegro el mecanismo de autorregulación del FSC. 12

De acuerdo a lo anterior y debido a la disminución  del CMO2 comparable a la del tiopental el propofol puede ser utilizado para alcanzar un estado de supresión de picos en el EEG lo cual proporciona cierta protección cerebral, lo cual es demostrado por Van Hemelrijck en donde se comprueba que las dosis para supresión del EEG fue de 10.6 mg/Kg./hr.13   En otro trabajo Ravussin y de Tribolet consiguen en 42 pacientes con aneurisma cerebral la supresión de picos en el EEG pero con una dosis más alta: 30 mg/Kg./Hr.14 Tomando lo anterior Kochs y cols  comparan los efectos entre propofol y fentanyl/N20 en ratas ajustando la infusión para mantener supresión EEG. Ocluyen en los dos grupos la carótida común además de producir hipotensión por hemorragia por 30 minutos. El resultado neurológico es que el daño cerebral fue menor en las ratas tratadas con propofol que las del otro grupo demostrando que el propofol mejora el resultado neurológico en el caso de isquemia cerebral incompleta, comparado con Fentanyl /O2.15  Doyle y cols logran una supresión del 100 % de la actividad encefalográfica en pacientes sometidos a resección de neurinoma del acústico utilizando propofol en infusión continua  a razón de 13.56 mg Kg.-1 h-1  en promedio y encuentran una diferencia arterio - yugular normal constante lo que se traduce en un acoplamiento metabolismo -  circulación cerebral adecuado con una consecuente disminución de la velocidad de la arterial cerebral media. Aunque la supresión metabólica puede jugar un papel modesto en el esquema total de protección cerebral, ésta se usa clínicamente además para reducir la presión intracraneana. 16 Esto es útil también para favorecer la disminución de la presión necesaria para la retracción del cerebro. Moss y Price demuestran que hubo una disminución de 3.3 torr, lo que evita un problema importante como factor de riesgo sobre el tejido cerebral.17. Mas recientemente Todd y cols  confirman lo anterior comparando el efecto de tres anestésicos en pacientes sometidos a craneotomía por tumores cerebrales: El primer grupo recibió Isoflurane/N2O, el segundo propofol y fentanyl y el tercero fentanyl/N2O/Isoflurane encontrando que la PIC en el momento de la craneotomía era: el primer grupo (Isoflurane) 15 Torr, el segundo (propofol) 12 torr y el tercero (Isofl/N2O/Fent) 22 Torr. Los cambios en la PIC son determinados por cambios en el volumen intracraneal, específicamente por cambios en el volumen sanguíneo cerebral.18

Las características citadas anteriormente hacen que sea posible que el propofol pueda tener capacidad como protector en contra del daño isquémico cerebral. Amorim, Cotrell y  cols investigan en un modelo in vitro el mecanismo de acción del propofol en el daño de transmisión neuronal en cortes de hipocampo (que es el sitio de mayor daño en caso de evento isquémico) de rata después de 60 minutos de anoxia midiendo Na, Ca, K y ATP así como capacidad de transmisión con o sin propofol e intralipid a dos diferentes temperaturas: 37 y 39 grados centígrados. La recuperación de transmisión neural después de 6 min. de anoxia fue de 62% con propofol, 35% con intralipid y 44% sin tratamiento, esto a 37 g.c. mientras que a 39 gc la recuperación con propofol fue de 76%. En cuanto a los electrolitos y el ATP el propofol atenuó los cambios en ellos en forma importante.19

 El otro componente importante de la ATIV es un narcótico. Actualmente hay disponibles cuatro: Fentanyl, alfentanyl, sufentanyl y  remifentanil:

En cuanto al fentanyl se ha probado que disminuye el FSC en diferentes proporciones de acuerdo a los estudios a que se refiera: Vernieht y cols encuentran una disminución del 25 por ciento en humanos a dosis de 10 mcg /Kg.20 Resultados que se repiten en otras especies y con otras dosis.

El Alfentanyl ha dado resultados menos consistentes y más contradictorios que el Fentanyl: Marx y cols encuentran un aumento del la presión del LCR lumbar y disminución de la TAM y PPC, en pacientes con tumor supratentorial.21Resultados comparables a los que tiene Marz W y cols. también en pacientes con tumores supratentoriales y encuentran un aumento el la PLCR de 22% y disminución de la PPC de 37% mientras que con Sulfentanyl un aumento de la PLCR de 89% y Disminución de la PPC de 25 %.22

En un estudio mas reciente de Constance y Kurth  compararon la acción del fentanyl, alfentanyl y sufentanyl en arteriolas de animales de laboratorio anestesiados con Halothane y a través de la medición del diámetro de las arteriolas piales y encontraron que cada opioide provocaba una disminución de la luz arteriolar de acuerdo a la dosis que se suministraba. Estos cambios fueron atenuados posteriormente mediante la administración de naloxona. El fentanyl fue el mas potente en producir esta repuesta vascular que alfentanyl y sufentanyl.23

El remifentanil es un opioide metabolizado por medio de esterasa con una alta capacidad de aclaramiento. En comparación con el alfentanil los dos fármacos son comparables en términos de tiempo para equilibrio sangre - cerebro, sin embargo remifentanil es 19 veces mas potente que el alfentanil y debido a la alta capacidad de aclaramiento del remifentanil, combinado con un volumen de distribución pequeño resulta en una declinación rápida después de que se ha terminado su infusión.24 Con el fin de conocer  los efectos del remifentanil en la PIC Warner y cols  estudiaron 26 pacientes con tumor cerebral supratentorial sometidos a craneotomía, encontrando que éste no causa cambios en la PIC. 25   Además Coles y cols encuentran que el remifentanil como analgésico en unión con propofol es la mejor opción para pacientes con tumores supratentoriales en comparación con alfentanil y fentanyl y permite además un extubación más rápida. 26

 

 II.- Anestesia Total Intravenosa y Monitorización:

La monitorización en neuroanestesia cada vez se hace más completa y compleja de acuerdo a los avances que se van suscitando en el campo de las neurociencias y en la habilidad para observarlas y medirlas cada vez más certera y fácilmente:

Dos son los métodos de mayor uso actualmente en forma clínica son: EEG y Potenciales Evocados.

El propofol en el EEG produce en general enlentecimiento del EEG con alta amplitud y actividad de onda lenta además de la  presencia de burst supression dosis relacionada.

A veces existen durante la inducción cambios de tipo epileptiforme los cuales no son de origen cortical sino del tipo extrapiramidal y formación mas baja en alguno de los centros extrapiramidales que aun así da movimientos.27 En el caso de los pacientes con epilepsia intratable Cheng y cols en un estudio en siete pacientes sometidos a cirugía para manejo de la epilepsia no encuentran evidencia de descargas epilépticas bajo el uso de propofol a infusión continua e inclusive reafirma la capacidad anticonvulsivante del propofol.28 Esta propiedad anticonvulsante del propofol se ve confirmada en el trabajo de McBurney quien lo usa con éxito en el tratamiento del status epilepticus. 29

 Los narcóticos en dosis de uso habitual en anestesia producen poco cambio en el EEG. Sin embargo en dosis mayores producen actividad de onda lenta. Se pueden ver también descargas de tipo epileptiforme sobre todo a altas dosis  lo que se aprovecha en el caso de cirugía para epilepsia. En cuanto a los potenciales evocados auditivos, en donde se explora la integridad del tallo cerebral como ejemplo de otros potenciales evocados somatosensoriales el propofol produce un incremento en la latencia de las ondas I, III, V sin cambio en las amplitudes de las ondas. El fentanyl no altera los potenciales evocados.30

 

 III.- ATIV y rapidez de despertar.

La meta de cualquier anestésico es la de producir rápidamente un estado de inconciencia, mantener un nivel de anestesia adecuado y permitir una rápida recuperación al  estado de alerta. En el caso de la técnica intravenosa esto se logra mediante la técnica de infusión continua. Sin intentar entrar en el campo de la farmacocinética, debemos recordar que el plasma no es el sitio de acción de los anestésicos. El sitio de acción del mismo es la biofase. Para alcanzar la biofase el fármaco debe de distribuirse del plasma al tejido de la biofase al igual que a otros tejidos. Una vez que a alcanzado una concentración adecuada en la biofase se produce el efecto deseado y se tiene que mantener esta concentración constante reponiendo la droga que se va eliminando principalmente por hígado y riñón. Esto se logra mediante la infusión continua la cual puede teóricamente calcularse tomando en cuenta dos factores: CPSS concentración plasmática para estado estable y el aclaramiento de la droga:

Tasa de infusión = Cpss x cl. Para mantener este equilibrio la infusión no solo debe de reponer la droga perdida por metabolismo de la misma sino también de la pérdida por distribución a otros tejidos. Para esto se ha creado un esquema de la siguiente manera:

 Bolo inicial: Hay una mezcla instantánea, con alta concentración plasmática de la misma y con una declinación rápida (fase de distribución) y otra de declinación lenta (fase de eliminación). Con esto se logra la adecuada concentración en la biofase.

 Reposición de eliminación: Mediante la infusión continua se logra la reposición de la droga que ha sido metabolizada.

 Transferencia: la que se refiere a que hay una declinación de la infusión proporcional a la transferencia del plasma a los tejidos periféricos los cuales ya que están saturados no toman mas fármaco y por lo tanto disminuyen la cantidad de infusión en relación al tiempo. Esto en términos prácticos se refleja en que cuando se administran  anestésicos intravenosos, uno comienza con una tasa de infusión elevada para disminuirla a través del tiempo y manteniendo una adecuada y constante concentración plasmática.

El propofol tiene el grado mas alto de aclaramiento de todos los hipnóticos, inclusive excediendo el aclaramiento hepático máximo (21 ml /Kg. / min. ) lo que habla de un sitio extrahepático de metabolismo. En el hígado es metabolizado por glucuronidación a glucurónidos y sulfatos y el resto es metabolizado en el plasma por esterasas plasmáticas.

En cuanto a los opioides el fentanyl tiene una vida media mas larga que otros opioides. En el caso de alfentanyl su rápida eliminación es debido a un volumen de distribución pequeño para alcanzar el estado estable (271 comparado con 3351 para fentanyl). Además el pK del alfentanyl 6.5 resulta en un 89% de alfentanyl libre no ionizado en plasma, lo cual junto con una solubilidad moderada a los lípidos es el responsable de un rápido equilibrio entre la concentración del plasma y del tejido cerebral lo que le da un rápido inicio de acción.

Por lo que corresponde al sufentanyl este es de eliminación más rápida aunque tiene ciertos efectos indeseables para neuroanestesia.

De acuerdo a lo anterior y  en cuanto a la recuperación de la acción del fármaco una vez que se ha suspendido la administración del fármaco esta decrece en su concentración tanto del plasma como de la biofase tanto por su eliminación por metabolismo como por su redistribución del plasma a los tejidos periféricos. Además de la clásica medición de la vida media de eliminación, actualmente para los anestésicos intravenosos se ha propuesto un nuevo concepto:  Tiempo medio contexto - sensitivo y representa el tiempo requerido para que la concentración del plasma del fármaco disminuya 50 %,(tomando en cuenta que la droga se está administrando por medio de infusión continua) para un tiempo dado de duración de la infusión. Esta representación tiene aplicación clínica directa ya que se ha comprobado que alcanzando el 50% de disminución de concentración en le plasma ya se obtiene un estado de despierto, y con un 80 a 90 % de eliminación el paciente está listo para irse a su casa.31  

En resumen, el despertar en los pacientes que se someten a ATIV es rápido y es conveniente para una exploración neurológica completa, ya que la emersión esta acompañada de claridad mental que permite la exploración rápida de funciones mentales superiores.

 

 IV.-  Propofol como antioxidante potencial.

Los radicales libres se han asociado como contribuyentes al daño tisular y sobre todo a nivel de tejido cerebral. En relación con esto último es de particular interés para el anestesiólogo el daño por reperfusión posterior a un paro circulatorio o a una disminución importante en la irrigación cerebral. Los barredores de radicales libres o antioxidantes representan un importante componente defensivo del cuerpo contra estos radicales mediadores de daño tisular. El aumentar la cantidad de antioxidantes disponibles puede ser una arma terapéutica o preventiva importante. Entre algunos de estos fármacos se encuentran los salicilatos y los barbitúricos, aunque su valor clínico todavía no está totalmente comprobado. Otra posibilidad está representada por el propofol, el cual puede ser un barredor de radicales libres: Weir demuestra una atenuación  del daño de la corteza cerebral durante la reperfusión utilizando propofol y aunque el mecanismo por medio del cual se logra esta protección no se ha dilucidado totalmente una hipótesis sostiene que es debido a que hay una similitud entre antioxidantes de tipo fenol como el Hidroxitolueno butilado el propofol y la vitamina E.   Murphy y cols  utilizando resonancia electroscópica demostraron la capacidad antioxidante del propofol.33 Debido a las concentraciones transanestésicas plasmáticas del propofol (2 - 5 μg por ml o 11-28 μmol x l). El potencial antioxidante total que es la actividad antioxidante del plasma, siendo esta normalmente de 600 a 1000 μmol x l, esto hace que la contribución del propofol sea modesta, ya que cada molécula de propofol puede barrer dos moléculas de radicales libres. Sin embargo al ser la concentración en las membranas biológicas del propofol (células endoteliales, eritrocitos) mucho mayor, es posible que aumenten las defensas de los tejidos y específicamente en lo que se refiere al metabolismo de los lípidos de la membrana, lo que puede abrir un campo de investigación amplio antes de poder establecer esta hipótesis.  Esta idea es retomada por Hans y cols comparan el poder de inhibición de peroxidación lipídica del propofol en comparación con la Vitamina E encontrando que no existe una diferencia significativa entre las dos substancias y que existen bases para pensar que el propofol en contraste con la Vitamina E puede acumularse en las biomembranas rápidamente y lanzar las defensas antioxidantes tisulares. La posibilidad de mejorar el potencial antioxidante mediante el uso de propofol en anestesia es un prospecto interesante que requiere mas investigación.33,34

 

 V.- Ketamina

Otra posibilidad en cuanto la ATIV  es la reintroducción de la Ketamina. Esta  tiene un lugar especial entre las drogas anestésicas. Parecía ideal por sus características que la situaban como monoanestésico (analgesia, amnesia, perdida de la conciencia e inmovilidad) , sin embargo este sueño no se pudo realizar debido a los efectos secundarios importantes (pesadillas, hipertensión arterial, taquicardia etc.) de este anestésico y se dejo su uso para pacientes asmáticos, en choque o en quemados. Sin embargo en los últimos años se reevalúa a la ketamina por su mecanismo de acción y sus efectos neuronales. La Ketamina comercialmente es la combinación de Ketamina R y S.  De estos dos enanciómeros el de mayor interés es la  Ketamina S. Veamos porque:

El receptor NMDA es un receptor ionotrópico activado principalmente por glutamato, el neurotransmisor excitatorio más abundante en el SNC. Este tiene un sitio receptor fenciclidina al cual se adhiere la Ketamina, inhibiendo la activación del glutamato. De las dos presentaciones la Ketamina S tiene de 3 a 4 veces mas afinidad por este sitio, lo cual se refleja en sus potencias analgésicas y anestésicas. En el caso de receptores no NMDA (Quisqualato, AMPA o Kainato) aunque la afinidad de la Ketamina es menor también se ha demostrado una acción sobre ellos. Al igual que los NMDA estos receptores estimulan la síntesis de  Oxido Nítrico el cual es un neurotransmisor tanto a nivel central como periférico del dolor por lo que la inhibición de su síntesis tiene propiedades analgésicas.

En el caso del paciente neuroquirúrgico la Ketamina hay que tomar en cuenta varios aspectos:

1.- Aumento en la PIC. Por aumento del volumen sanguíneo cerebral. Esto es cierto para pacientes con aumento de la PIC previa y en el caso de su uso por arriba de 1 mg Kg.

2.-Aumento en el FSC probablemente por vasodilatación directa por bloqueo de los canales del Calcio.

3.- En el caso de isquemia cerebral, la participación de los receptores NMDA es de importancia primordial.  Al tener la Ketamina un sitio receptor en el NMDA este puede ser un medio para brindar protección cerebral. Los estudios al respecto han dado resultados diversos:

-  Protección en modelo de TCE en ratas 35

-  Protección en modelo de isquemia cerebral incompleta en ratas dosis dependiente con preservación de l hipocampo. 36

 Esto abre un panorama amplio de investigación que empieza a dar los primeros resultados.

Albanese y cols en pacientes con PIC elevada por TCE y sedados con propofol utilizan Ketamina a 1.5, 3, 5 mg/Kg. administrados con 6 hrs. de diferencia encontrando disminución de la PIC. 37

La Ketamina produce alucinaciones, sueños vívidos y reacciones psicológicas indeseables. El área responsable de esto puede ser la corteza del cíngulo. En un modelo de ratas  Ñagaza y cols, demuestran mediante marcadores de actividad neuronal, que los efectos psicomiméticos de la Ketamina son suprimidos por la acción del propofol.38

Desde el punto de vista de los efectos de la Ketamina sobre la circulación cerebral se sabe que produce aumento del FSC y de la PIC. Sin embargo cuando se combina con propofol, no modifica los efectos de éste, manteniéndose la velocidad del flujo  de la arteria cerebral media y la respuesta de los vasos cerebrales a la concentración de CO2. 39

Se percibe la posibilidad de que, en un futuro próximo, la Ketamina forme parte de los anestésicos de uso diario aprovechando sus posibilidades de protección cerebral.

La anestesia total endovenosa ofrece un panorama promisorio en cuanto a las ventajas y sobre todo seguridad que brinda al paciente neuroquirúrgico.

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA.

1.- Vandam LD: History of Anesthetic Practice in Anesthesia.Miller R.D. Ed. Churchill Livingstone. N.Y.  1994.

2.- Savege TM, Ramsay MAE, Curran J et al. Intravenous anesthesia by infusion. Anaesthesia 1975;30:757-61.

3.- Watt I, Lendingham IM. Mortality amongst multiple trauma patients admitted to an intensive therapy unit. Anaesthesia 1984; 39:973-81.

4.- Rosner NJ: Cerebral perfusion pressure link between intracraneal pressure and systemic circulation. In Wood JH, editor: Cerebral blood flow. Physiologic and Clinical aspects. New York, 1987, Mc Graw Hill.

5.- Lou HC,Edvinsson L, MacKenzie ET: The concept of coupling blood flow to brain function. Ann Neurol 1987; 22:289.

6.- Harp JR, Wollman H: Cerebral metabolism effects of hyperventilation and deliberate hypotension. Br J Anaesth 1973;45:256.

7.- Paulson OB, StrandgaardS, Edvinson L: Cerebral autoregulation. Cerebrovasc Brain Metab Rev 2:161, 1990.

8.- Langfitt TW, Weinstein JD, Kassell NF et al: Transmission of increased intracraneal pressure within the craniospinal axis. J. Neurosurg 1964;21:989-997.

9.- Lundberg HN, Troupp H, Lorin H: Continous recording of ventricular fluid pressure in patients with severe acute traumatic brain injury. J. Neurosurg 1965;22:581-590.

10.- Stephan h, Sonntag H, Schenk HD et al: Effect of disoprovan on cerebral blood flow, cerebral oxygen consumption and cerebral vascular reactivity. Anaesthetist 1987;36:60-65.

11.- Watts A; Eliasziw M, Gelb A. Propofol and Hyperventilation for the Treatment of Increased Intracranial Pressure in Rabbits. Anesth Analg 1998; 87:564-8.

12.- Werner C, Hoffman WE,Kochs E, et al. The effects of propofol on cerebral and spinal cord blood flow in rats. Anesth Analg 1993;76:971-5.

13.- Van Hemelrijck J, Fitch W et al. Propofol and burst supression.J Neurosurg Anest 1990;2:233.

14.- Ravussin P,de Tribolet N. Total intravenous anesthesia with propofol for burst suppression in cerebral aneurysm surgery: preliminary report of 42 patients. Neurosurgery 1993;32:236-40.

15.- Kochs E, Hoffman WE, Werner C et al. The effects of propofol on brain electrical  activity, neurological outcome, and neuronal damage following incomplete ischemia in rats. Anesthesiology 1992;76:245-52.

16.- Doyle PW, Matta BF Burst suppression or isoelectric encephalogram for cerebral protection: evidence from metabolic suppression studies. Br J Anaesth 199; 83: 580

17.- Moss E, Price DJ Effect of propofol on brain retraction pressure and cerebral perfusion pressure.Br J Anaesth 1990;65:823-825.

18.- Todd MM, Warner DS, Sokoll MD et al. A prospective comparative trial of three anesthetics for elective supratentorial craniotomy. Anesthesiology 1993;78:1005-20.

19.- Amorim P, Chambers G, Cotrell J, Kass IS. Propofol reduces neuronal transmission damage and attenuates the changes in calcium, potassium and sodium during hyperthermic anoxia in the rat hippocampal slice. Anesthesiology 1995;83:1254-65.

20.- Vernieht J. Cerebral blood flow and Fentanyl. Br. J. Anaesth 1978; 50:169-69..

21.- Marx R. Alfentanyl in neurosurgery.  Neurosurg Anesthesiol 1989;1:3-7;

22.- Marx W, Shah N, Long M, et al. Sufentanyl, alfentanyl and fentanyl: Impact on CSF pressure in patients with brain tumors. Anesthesiology 1988;68:A627.

23.- Constance LM, Kurth DC. The effect of fentanyl, sufentanyl and alfentanyl on cerebral arterioles in piglets. Anesth Analg 1993;76:985-9.

24.- Egan TD, Minto CF, Herman DJ et al. Remifentanil versus alfentanil: comparative pharmacokinetics and pharmacodynamics in healthy adult male volunteers. Anesthesiology 1996;84(4):821-33.

25.- Warner DS, Bradley HJ, Todd M. et al. Intracraneal pressure and hemodynamic effects of remifentanil versus alfentanyl in patients undergoing supratentorial craniotomy. Anesth Analg 1996;83:348-53.

26.- Coles JP, Leary TS, Monteiro JN, et al Propofol anesthesia for craneotomy: A double - blind comparison of remifentanil, alfentanil and fentanyl. J of Neurosurg Anesth 2000: 12: 15.

27.-Borgeat A., Dessibourg C, Popovic V et al. Propofol and spontaneous movements: an EEG study. Anesthesiology 1991;74:24-27.

28.- Cheng M.A, Tempelhoff.R, Silbergeld DL,et al. Large-dose porpofol alone in adult epileptic patients: Electrocorticographic results. Anesth Analg 1996;83:169-74.

29.- McBurneyJW, Teiken PJ, Moon MR. Propofol for treating status epilepticus. J Epilepsy 1994;7:21-2.

30.- Mc Pherson M. Anesthetics Considerations. Chap 10 in: Intraoperative Monitoring techniques in neurosurgery. Loftus CM, Traynelis VC. Eds. Mc Graw Hill. 1994.

31.- Shafer SL, Varvel JR. Pharmacokinetics, pharmacodynamics and rational opioid selection. Anesthesiology 1991;74:53-63.

32.- Weir J. et al. Attenuation of damage on cerebral cortex with propofol.J  Neurosurgical Anesth 1989 1:284-289.

33.-  Murphy PG, Myers DS, Davies MJ, Webster NR, Jones JG. The antioxidant potential of propofol .Br. J. Anaesth 1992; 68:615-618.

34.- Hans P, Deby C, Deby-Dupont G, Vrijens B, Albert A, Lamy M. Effect of propofol on in vitro lipid peroxidation induced by different free radical generating systems: A comparison with vitamin E. J Neurosurg Anesth 1996;8:154-8.

35.-Shapira Y, Lam AM, Engl CC et al: Therapeutic time window and dose response of the beneficial effects of ketamine in experimental head injury Stroke 1994;25:1637-43.

36.- Kohrs R, Durieux ME. Ketamine: Teaching an old drug new tricks. Anesth Analg 1998;87: 1186-93.

37.- Albanese J, Arnaud S, Rey M et al. Ketamine decreases intracraneal pressure and electroencephalographic activity in traumatic brain injury patients during propofol sedation. Anesthesiology 1997;87:1328-34.

38.-Nagata A, Shin-ichi N, Miyamoto E et al. Propofol inhibits Ketamine-Induced c-fos expression in the rat posterior cingulate cortex. Anest Analg 1998;87:1416-20.

39.- Sakai K, Sungsam C, Makoto F et al. The effects of propofol with and without Ketamine on human cerebral blood flow velocity and CO2 response. Anesth Analg 2000; 90:377.

 

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