ANESTESIOLOGÍA LATINA

ATRESIA ESOFÁGICA Y FÍSTULA TRAQUEO ESOFÁGICA.

 
Miguel Paladino, Rodolfo Jara (h), Juan C. Flores.

 

Introducción. Breve reseña histórica.

Según Holder y Ashcraft , el primer informe de atresia esofágica fue de William Durston en 1670, y el de atresia esofágica con fístula traqueó esofágica lo comunicó Thomas Gibson en 1696. Dos siglos después en 1873, Lamb describió la fístula traqueó esofágica aislada. Luego de este, esporádicos informes se sucedieron en los comienzos del s. XX aconsejando distintos procedimientos que no prosperaron. Entre 1936 y 1940, el Dr. Thomas Lanman  realizó la primera anastomosis extrapleural primaria y resumió una experiencia de 32 casos, llevando a cabo distintas técnicas, con una mortalidad de 100%. No obstante, dejó pautas que resultaron de valor en el manejo de esta compleja enfermedad.

En 1939 trabajando independiente, Ladd  en Boston y Leven en Minneapolis trataron con éxito dos niños con esta lesión, ambos realizaron gastrostomía seguida más tarde por ligadura de la fístula. Este ingenioso método permitió a los niños sobrevivir, para posteriormente ser sometidos a reconstrucción esofágica con un tubo antetorácico cutáneo. Estos dos niños fueron los primeros pacientes que sobrevivieron con esta anomalía. En 1941, el Dr. Cameron Haight  en Ann Arbor consiguió con éxito la primera anastomosis primaria por atresia esofágica.

Con el mejor conocimiento de los aspectos generales de la fisiología neonatal  y otras ciencias complementarias se logró avanzar en la clínica quirúrgica pediátrica. Se desarrollaron algunos cuidados especiales esenciales para mantener con vida a estos complicados pacientes.

Un trabajo revolucionario fue desarrollado por Denton J. Waterston, Bonham Carter, y Eoin Aberdeen en el año 1962 referido a la sobrevida de 218 niños con atresia esofágica y fístula traqueoesofágica. Consistió en separar o clasificar a los niños en tres grupos (A, B, C) según las tres variables fundamentales: peso al nacer, anomalías congénitas agregadas y neumonía. Según la influencia de estas en la sobrevida los casos estudiados se colocarían en el grupo correspondiente, que tendría distinta mortalidad y conducta terapéutica.

En los últimos treinta años, los notables progresos en la anestesia han influido significativamente en los resultados de los estudios de supervivencia tanto referidos al manejo intraoperatorio, como en la unidad de cuidados intensivos .

 

Embriología. Clasificación anatómica.

La atresia es la anomalía más frecuente de las presentes en el esófago, se encuentra en 1 de cada 2000 recién nacidos vivos.

Esta malformación se desarrolla entre la tercera y sexta semana de la vida embrionaria. Uno de los puntos críticos en el desarrollo del aparato digestivo se halla en la separación de la tráquea y el esófago.

El esbozo traqueo pulmonar se forma en el curso de la cuarta semana, aparece como una dilatación en la cara anterior de la faringe. La división en dos tubos (uno anterior, la tráquea y otro posterior, el esófago) requiere la formación de un tabique que se produce por la fusión de dos invaginaciones laterales. Las alteraciones en la formación de las invaginaciones, o en la fusión del tabique va a dar lugar a los distintos tipos de fístulas.

Durante un breve período del desarrollo embrionario algunas partes del aparato digestivo (esófago, intestino, vías biliares) tienen su luz obstruida debido a la proliferación del epitelio. Luego de un corto período, se recanaliza debido a la autólisis de las células centrales. La más común de las alteraciones que puede sufrir este proceso es la falla total en la recanalización, que produce una obstrucción permanente de la correspondiente porción del tubo digestivo. Este defecto se denomina comúnmente atresia.

En cuanto a las distintas formas anatómicas de esta anomalía, se ilustra en la figura N° 1, y su frecuencia relativa de presentación según una investigación de la sección quirúrgica de la American Academy of Pediatrics se observa en la tabla N° 1.

 

CLASIFICACIÓN DE ATRESIA ESOFÁGICA.

Frecuencia relativa, de acuerdo a una investigación de la sección quirúrgica de la American Academy of Pediatries

 

Tabla 1 

Tipo    

Frecuencia

Atresia esofágica aislada                                         

 

8 %

Fístula traqueoesofágica aislada

4%

Atresia esofágica con F.T.E. distal  

87 %

Atresia esofágica, con F.T.E. proximal

0,5  %

Atresia esofágica, con F.T.E. proximal y distal

0,5  %

 

Como determinantes fundamentales de los índices de mortalidad, creemos importante considerar los factores que nuestro equipo de trabajo puede o no puede controlar:

Factores no controlables

A. Inherentes al medio.                      1. Oportunidad diagnóstica. (diagnóstico temprano)

                                                          2. Calidad de la derivación. (medio adecuado)

B. Inherentes al paciente.                  1. Recién nacido de pretérmino y bajo peso para la edad                                                                gestacional. (RNPT y  bajo peso edad gestacional )

                                                         2. Malformaciones agregadas.

                                                         3. Presencia de neumopatía.

                                                         4. Antecedentes maternos.

                                                         5. Tipo de atresia. (en la presente casuística fueron                                                                todas atresia esofágica tipo tres)

 

Factores controlables:

Cuidados específicos: 

  1. Aspiración continua con doble sonda.

  2. Gastrostomía de Stam ¿?

Cuidados generales

  1. Llevar el neonato a la zona termoneutra.
  2. Normoglucemia.
  3. Corregir el disturbio ácido base.
  4. Hidratación.
  5. Cuidados de la vía aérea.

Manejo anestesiológico: Preoperatorio

  1. Examen clínico y solicitud de estudios complementarios    para evaluar riesgo quirúrgico . Indicaciones terapéuticas.

Manejo anestesiológico: Intraoperatorio

  1. Hidratación.

  2. Ventilación.

  3. No agresión farmacológica.

  4. Monitoreo:

Manejo anestesiológico . Monitoreo

  1. Estado hemodinámico.

  2. Estado metabólico y ácido base.

  3. Estado de equilibrio térmico.

Manejo anestesiológico: Postoperatorio

  1. Traslado e internación en la unidad de cuidados intensivos neonatales.

  2. Participación en el plan de tratamiento.

En los años anteriores la suma de todos estos factores, nos ofrecía un paciente hipotérmico, hipoglucémico, con neumopatía bilateral, aspirando las secreciones del cabo proximal, etc.

Sumado la falta de normas para su manejo por parte del equipo quirúrgico (neonatólogo, cirujano, anestesiólogo), la mala elección del momento quirúrgico, el pretender resolver el problema, la mala comprensión de las necesidades intraoperatorios del niño por parte del anestesiólogo, la utilización de la vía transpleural, etc.; condicionaban un postoperatorio tormentoso que en la mayoría de los casos terminaba con la muerte del paciente.

 

NUESTRA METODOLOGÍA.

Cuidados preoperatorios:

Se efectúa un estudio acabado de la historia clínica neonatal en la búsqueda de datos que son de suma utilidad a la hora del ingreso del niño a la sala de operaciones. Entonces comprobamos si el niño es un RNPT o un  bajo peso edad gestacional  en un gráfico que existe en la historia clínica neonatal que relaciona el peso con la edad gestacional si tiene malformaciones agregadas, o si la patología materna nos induce a pensar que pueda tenerla como por ejemplo el hijo de madre diabética, o de aquella que padeció rubéola o toxoplasmosis, o inversamente menor incidencia de mal formaciones, como en el hijo de madre epiléptica.

El sólo hecho de ser recién nacido de pretérmino, independientemente de la patología de base, agrava el riesgo quirúrgico por las deficiencias que tienen estos niños al nacer. (ver tabla N° 2).

TABLA 2

RECIÉN NACIDO DE PRETERMINO.

Alteraciones 

Causas

S. D. R. I.

Inmadurez pulmonar.

Apnea primaria

Inmadurez del centro respiratorio.

Hipotermia      .

Reducidos depósitos de grasa

Hipoglucemia  .

Reducidos depósitos de        glucógeno

Hemorragias

Deficiencia hepática de vitamina K

También se evaluará si tiene neumopatía y la severidad de la misma, el score de Apgar que tuvo al nacer y si en la derivación hizo un estrés por frío. De singular importancia este último, "puesto que si no se consigue llevar al niño a la zona termoneutra es muy probable que todas las intervenciones terapéutica sean en vano”.

Por esta razón, aparte de la hidratación y ventilación adecuadas en un niño normoglucémico, nos preocupa que llegue normotérmico a la sala de operaciones.

Asimismo es de importancia la valoración de la condición clínica actual a fin de poder determinar el grado de riesgo quirúrgico y las modificaciones en el esquema terapéutico tendientes a mejorar el estado del recién nacido antes de su ingreso a quirófano.

Rutinariamente en el preoperatorio se solicitan los siguientes análisis a estos neonato  de alto riesgo: hemograma completo, nomograma, ionograma, test de hemostasia (KPTT, tiempo de sangría, recuento plaquetario, tiempo y concentración de protrombina), monograma, gasometría, ácido láctico y glucemia. En el ionograma se pedirá calcemia. En cuanto al coagulograma nos interesa fundamentalmente el tiempo y concentración de protrombina, que en un aporte líquido total o porcentaje está aporte líquido total erado por ser RNPT. El KPTT y las plaquetas estarán modificados si se agrega un cuadro de sepsis como sucedió en nueve pacientes del grupo C. Por otra parte los que cursan con cardiopatía congénita asociada pueden tener hiperfibrinolisis y/o trombocitopenia.

Todos los pacientes serán tratados en el preoperatorio de modo que lleguen a quirófano: "Normotérmicos, Normoglucémicos con Hidratación y Ventilación adecuadas".

 

CUIDADOS INTRAOPERATORIOS

Hidratación

El aporte basal horario  lo hacemos de acuerdo al estado de hidratación del recién nacido y de la edad gestacional a la hora de nacer. Debemos pensar en la hidratación y en el aporte de calorías.

Si es un recién nacido de pretérmino, lo hidratamos con glucosa al 10%, si es de término con glucosa al 5% en agua, si el peso es adecuado, antes de la cirugía.

Si ha recibido un aporte calórico suficiente, mantiene glucemia estable, y tiene un buen estado nutricional, pero continúa deshidratado, se agregará cloruro de sodio en la glucosa dosificado de acuerdo a la concentración plasmática de estos electrolitos y según sea menor de 130, 130 a 150, o mayor de 150 meq/1 la concentración de sodio, la deshidratación será hipo, iso, o hipertónica, y se incorporará cloruro de sodio en una dilución al 34 a 51 por mil, al 68 por mil, o al 85 a 102 por mil ml de glucosa al 5 o 10% respectivamente.

Cuando los desvíos de la normalidad de la concentración de cloruro de sodio son leves muchas veces preferirnos la infusión de solución de Cl Na 0,85%  con  glucosa al 5 o 10%.

En caso de hipoglucemia severa (medida de Destrostix(R), con cuadro clínico típico de palidez súbita, y marcada vasodilatación con tensión arterial muy baja, se tratará con glucosa hipertónica al 10 o al 25% (para dar menos volumen) a dosis de 0.25 a 0.50 gr./Kg. (lento por tubuladura).

Cuando utilizamos sangre, nos preocupa saber el volumen exacto y el tiempo en que se incorpora al organismo. El método que nos ha dado mejor resultado es mediante el uso de jeringas, a través de una llave de tres vías. La sangre es calentada previamente a 37° C.

En caso de acidosis metabólica, la corrección se realiza con bicarbonato de sodio 1/6 molar, o si es molar se multiplica por 5 la cantidad de ml de bicarbonato, y nos da los ml de glucosa al 5% que se debe agregar para hacer la solución 1/6 molar. Su osmolarida es 7 veces la del plasma por ello se debe diluir.

Nunca hacemos corrección en bolo por el riesgo de provocar hiperosmolaridad severa, que puede causar un desgarro de las arterias corticopiales, y consecuente hematoma subdural.

Por esto la corrección la hacemos en goteo y según la severidad, entre 20 min. a 3 hrs. La fórmula utilizada es para los RNPT (0.5 EB Kg. de peso) y para recién nacido de término (0.4 EB Kg. de peso), acorde al volumen de líquido extracelular.

Nos manejamos normalmente con dos vías de hidratación, preferiblemente periférica, con cánula de Teflón N° 22 ó  20

Si es imposible el abordaje percutáneo periférico  se canaliza percutaneo o por cirugía una vena central, de preferencia la yugular interna  con el objeto de poder medir presión venosa central.  Prefiriéndola por ser un abordaje extratorácico, con menor riesgo de neumotórax y hemotórax, que las técnicas intratorácicas de Deale y Jernikan, o las técnicas de punción subclavia que en el recién nacido tienen el riesgo de desgarro de la vena subclavia, complicación que es causa de muerte. Una vía arterial es deseable.

Los gases en sangre y hematocritos seriados, la diuresis minutada por sonda vesical, la P.V.C., la P.A.M., y los parámetros clínicos como el color y la temperatura distal, son índices en su conjunto, fieles del estado de hidratación, así como del perfil hemodinámico del enfermo con los que habitualmente nos manejamos.

 

VENTILACIÓN EN EL PACIENTE CON ATRESIA DE ESÓFAGO Y FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA.

Estos recién nacidos tienen un complejo y delicado problema ventilatorio.

Presentan una disminución global de la relación V/Q (ventilación/ perfusión) por dos mecanismos fundamentales inherentes a su patología de base:

  1. Fuga del volumen corriente por la fístula, proporcional al tamaño de la misma, y

  2. Atelectasias lobares o segmentarias, proporcionales a la cantidad y calidad del líquido aspirado, generalmente secreciones orofaringeas, leche, medio de contraste, etc.

Sumado al factor shunt que se relaciona a mecanismos dependientes de factores acompañantes, como el hecho de ser recién nacido pretérmino.

Los RNPT tienen aporte líquido total a incidencia de síndrome de dificultad respiratoria idiopática por inmadurez pulmonar, por insuficiente síntesis de surfactante. Otro factor acompañante que puede influir negativamente es la diabetes materna, en la que existe una mayor incidencia de circulación fetal persistente, policitemia y fundamentalmente síndrome de dificultad respiratoria idiopática por inmadurez pulmonar.

Sin duda todos estos factores agravan la mala relación V/Q existente en estos pacientes. La incidencia de enfermedad cardiaca congénita está aumentada en los neonatos con fístula traqueoesofágica.

Es muy importante, pero a veces difícil, establecer una vía aérea en estos pacientes con fístula traqueo esofágica. Los cirujanos deben estar presentes durante la inducción por si fuese necesario la descompresión urgente del estómago. El  paciente debe estar monitorizado completamente incluyendo un catéter arterial que permite vigilar los gases en sangre durante todo el procedimiento, ECG, oximetría de pulso y ETCO2.

Previo a la intubación de estos recién nacidos, se realizará siempre la exhaustiva higiene del cabo proximal y posteriormente se prefiere intubación con el paciente despierto (analgesia local), la analgesia local de la orofaringe se realiza depositando sobre la mucosa Lidocaina en forma de jalea con el dedo índice o mayor; o si el estado general del enfermo lo permite y los parámetros clínicos se encuentran estables la intubación se realiza con una sedación intravenosa.

Si se omite dejar exenta la bolsa esofágica superior de secreciones; se coloca una sonda de doble luz para la aspiración del saco esofágico superior antes de la intervención quirúrgica y se la conecta a aspiración continua, reduce la acumulación de saliva y la posibilidad de aspiración, en el período que sigue a la depresión del sensorio se puede producir la aspiración de las mismas. Estos pacientes deben mantenerse en posición prona o de decúbito lateral con una inclinación de 30º y con la cabeza arriba para disminuir la posibilidad de aspiración.

El broncoscopio suele usarse antes de la intubación para determinar el tipo de fístula y ayudar a planificar el acceso para la reparación quirúrgica.

El tubo endotraqueal debe colocarse por debajo de la fístula, para su realización se realiza una intubación común o realizar una intubación  endobronquial intencionada y luego se retira el tubo hasta el momento en que se oigan los primeros  sonidos respiratorios bilaterales.

En esta posición, el tubo endotraqueal está casi siempre por debajo de la fístula. El descenso de los sonidos respiratorios y la insuflación del estómago o la presencia de gas en el tubo de gastrostomía sugieren que el tubo está por encima de la fístula por lo que debe ser introducido nuevamente.

Una vez que el tubo está bien colocado debe ser fijado cuidadosamente y su seguridad es crítica; si esta se retira hasta el orificio de la fístula no se podrá garantizar una ventilación pulmonar adecuada.

En el 100% de los casos realizamos ventilación controlada, con o sin el uso de relajantes musculares, en cuyo caso preferimos  utilizar los no despolarizantes, entre ellos el Rocuronio  a la dosis de  0.6 mg/Kg., Pancuronio o vecuronio dosis de 0.1 mg/Kg., recordando que este relajante en este grupo de pacientes es de larga duración, Rocuronio que es el más rápido de todos los relajantes no despolarizantes.

El volumen corriente suele calcularse entre 8 y 12 cc /Kg. e ir modificándose según los valores de oxigenación y CO2 espirado. Este se calcula teniendo en cuenta el peso cc /Kg.) y la frecuencia  respiratoria.

La fuga alrededor del tubo reduce el volumen corriente, por eso es muy importante la correcta elección del tubo endotraqueal, para evitar fuga excesiva alrededor de este; porque si a esto le sumamos la ventilación a través de la fístula el volumen corriente caería enormemente. Los prematuros cuyos pulmones tienen una distensibilidad disminuida requieren ventilación con presión positiva.

En caso de existir una fístula grande la ventilación se realiza preferentemente a través de esta siendo la vía de menor resistencia, pudiendo ocasionar una ventilación inadecuada en virtud de una fuga exagerada por la fístula, y fuera del estómago a través de la gastrostomía si esta existiese. En este caso se realiza una maniobra algo compleja de realizar que es la colocación de un catéter de Fogarty por broncoscopía en la fístula, medida que se justifica en dos casos:

También puede ser introducido por la gastrostomía para evitar así la realización de una broncoscopía, permitiendo ocluir el esófago desde abajo.

Al efectuar la anestesia para la gastrostomía, tratamos que la profundización sea gradual, sin hiperventilar al paciente, máxime si conocemos que la fístula es grande.

Antes que el cirujano haya incidido la piel gran cantidad de aire puede dilatar el estómago, e incrementar la presión intraabdominal y comprometer la excursión diafragmática y además producir reflejos vágales.

Una vez realizada la corrección el paciente debe salir de quirófano:

 

NO AGRESIÓN FARMACOLÓGICA

La elección de las drogas anestésicas no influye sobre los resultados de la misma.

Si es importante su uso adecuado, titulando las dosis y la combinación de drogas. Consideramos adecuado, en nuestro manejo, la inducción con Tiopental a dosis de 2 a 4 mg/Kg.  o  con un inhalatorio, sevoflurano, igualmente efectivo es el halotano o el mantenimiento con cualquiera de ellos o isoflurano, complementándolo con opioides de preferencia, fentanilo o remifentanilo. Normalmente utilizamos 1 microgramos por kilo de fentanilo o 1 microgramo/kilo/ minuto de remifentanilo.

En cuanto a la depresión cardiovascular como efecto colateral de estos fármacos ha sido demostrado que con sevoflurano hay más depresión del músculo cardíaco que con halotano, en el período neonato, aunque si la duración del efecto  es menor.

Hemos utilizamos TIVA con midazolam y opioides, como alternativa válida y segura en estos pacientes. La totalidad de ellos siguen en el postoperatorio con ventilación mecánica. Esta premisa es fundamental de tener en cuenta. Aquellos servicios que no cuenten con la ventaja de contar con terapia neonatal y ventilación mecánica, deberá evaluar la relación riesgo beneficioso de esta valiosa técnica anestésica.

El relajante ha utilizar no influye mayormente en la técnica anestésica. Por lo general utilizamos Pancuronio ya que el 100 % de nuestros pacientes siguen intubados y ventilados en la sala de cuidados intensivos neonatal. Preferimos no utilizar los relajantes histamino liberadores.

 

MONITOREO

Existe muy poca evidencia que indique que los monitores son responsables de una mayor seguridad.

Anestesiólogos más capacitados, mejores drogas, las existentes utilizadas adecuadamente, mejores cuidados pre, intra y postoperatorios son tanto o más importantes para la seguridad del paciente.

Los monitores solo pueden revelar que ha ocurrido un episodio crítico. Por lo tanto es más lógico tener los sistemas y las técnicas en orden para prevenirlo y que no ocurra. Sin embargo su uso a ayudado a detectar incidentes críticos y evitar que estos se transformen en accidentes. El saturómetro y el capnógrafo son bueno ejemplos de monitores que pueden evitar los efectos de la hipoventilación por ejemplo.

Existe una gran confusión semántica con respecto a los vocablos monitorear y vigilar. El uso popular en nuestro país lo ha asimilado como sinónimos, por lo tanto en este escrito así lo usaremos.

El monitoreo forma parte integral del acto anestésico. Gran parte de su evolución de la especialidad se debe a los avances del mismo.

El monitoreo de nuestros pacientes nos permite realizar un seguimiento de su estado fisiológico y  detectar las variaciones que pueden predecir o anticipar un cambio que puede ser el comienzo de un incidente que puede devenir en un accidente. Sin embargo no todos los monitores han demostrado ser útiles y en el actual marco de racionalización de los gastos, resulta necesaria la correcta evaluación de los mismos. La información proporcionada por un monitoreo puede no ser siempre confiable y útil en determinada situación.

Los objetivos del monitoreo o vigilancia son reducir la incertidumbre, identificar la necesidad de  acciones complementarias o adicionales, evitar efectos adversos o indeseables y orientar en la terapéutica y pedido de estudios complementarios

Con frecuencia se utilizan al mismo tiempo distintos monitores que reflejan diferentes aspectos, pero encadenados de la fisiología del paciente y suele ser difícil señalar cual es más importante. Además de ayudar al cuidado del paciente los monitores disminuyen la ansiedad del anestesiólogo al confirmar que las funciones orgánicas del paciente continua dentro de parámetros considerados “normales”. Los monitores son extensión de los sentidos del anestesiólogo no sustitutos.

El contar con más número de monitores no asegura el éxito, si el que vigila no interpreta adecuadamente los datos recibidos del monitoreo de los aparatos y del paciente, fuente de datos únicos y determinantes. Se puede ver en los quirófanos discutir si la frecuencia cardiaca del paciente es la que marca el oxímetro o el cardioscopio durante muchos segundos en lugar de tomarle el pulso al paciente.

Los monitores no son dispositivos activos, no proporcionan el cuidado directo del paciente, solo nos informa o nos alerta sobre la variación de un parámetro. El monitoreo es solo la primera etapa en el inicio de una toma de decisiones. El ingrediente principal de esta cadena es el anestesiólogo que le da un valor diagnostico a lo que le marca el aparato, descartando errores mecánicos o de interpretación ya sea por falta de aprendizaje, inexperiencia o falta de percepción. La información que nos da el monitor indica que se requieren datos adicionales de otros monitores o de la clínica para confirmar un diagnostico e iniciar la terapéutica.

Tabla No. 1. Objetivos del monitoreo intraoperatorio

DISMINUIR

  • La incertidumbre

  • La ansiedad del anestesiólogo

  • El riesgo medico legal

  • Las acciones innecesarias

IDENTIFICAR

  • Para modificar las tendencias indeseables

  • La necesidad de estudios diagnósticos adicionales

EVITAR

  • Iniciar una acción sin diagnóstico

  • Llegar a valores extremos de los parámetros vitales

ORIENTAR

  • En la elección de las drogas y su dosificación

  • Suspender las acciones no apropiadas

  • La sospecha diagnóstica

  • Identificar datos positivos falsos

  • Reducir costos al reducir el pedido de estudios adicionales

Monitoreamos en nuestros pacientes

 

Estado de equilibrio térmico

Se coloca un termistor en recto, cavun, o en conducto auditivo externo, que nos expresará permanentemente la temperatura del niño en un monitor

Utilizamos los siguientes métodos para conservar la temperatura del RN: mantener la temperatura ambiente en 28± 2°C; calentador de sangre y soluciones; calentador de oxígeno con humidificador, manta térmica; cubrir al recién nacido con  nylon autoadhesivo para disminuir aún más las pérdidas calóricas; en algún caso de recién nacido de muy bajo peso (850-1000 gr.) lo hemos envuelto con papel de aluminio; las gasas del campo quirúrgico son permanente recambiadas para evitar enfriar al niño. Las  mantas de aire caliente continuo son muy efectivas. Mantener la temperatura termoneutra en el quirófano.

 

Cuidados postoperatorios

Todos los esfuerzos llevados a cabo durante la intervención de poco servirían, si el recién nacido en el traslado a la sala de cuidados intensivos neonatales presenta estrés por frío, o alguna otra complicación (extubación, hipoglucemia, apnea, etc.). Por lo tanto el traslado se realiza una vez calentada la incubadora, envuelto el recién nacido en compresas previamente calentadas, con una fuente de oxígeno, y acompañado por el anestesiólogo. Es deseable que el paciente sea intervenido en una sala de cuidados neonatales con quirófanos adecuados para evitar estos traslados peligrosos.

La analgesia en el postoperatorio es mantenida con fentanilo, 8 microgramos /kilo/hora, o morfina cuando el fentanilo presenta tolerancia. Esta aparece e n 72 a 96 horas aproximadamente.

Una vez en la sala de cuidados intensivos neonatales se continuó con los cuidados generales y especiales del niño. Se verificó que estuviera adecuadamente ventilado y hemodinámicamente estable (preocupación fundamental del anestesiólogo).

Pero podemos decir que en gran medida, la evolución postoperatoria mediata fue la resultante de todo este plan de trabajo.

 

Conclusiones

Se hace clara evidencia de que los factores no controlables, tanto los inherentes al paciente, como los inherentes al medio son en la actualidad los factores limitantes para que los índices de sobrevida en los pacientes con atresia esofágica y fístula traqueoesofágica sean más elevados.

Los factores que se deben procurar mejorar en los centros no especializados, son los inherentes al medio, tratando de equipar adecuadamente los transportes de derivación, instruyendo a la población en general y a los médicos en especial (diagnóstico precoz). En tanto no se corrijan estos problemas socioculturales la mortalidad no descenderá del 40%.

Resumiendo:

Con el mejor conocimiento de los aspectos generales de la fisiología neonatal  y otras ciencias complementarias se logró avanzar en la clínica quirúrgica pediátrica. Se desarrollaron algunos cuidados especiales esenciales para mantener con vida a estos complicados pacientes. Se efectúa un estudio acabado de la historia clínica neonatal en la búsqueda de datos que son de suma utilidad a la hora del ingreso del niño a la sala de operaciones. Entonces comprobamos si el niño es un RNPT o un  bajo peso edad gestacional  en un gráfico que existe en la historia clínica neonatal que relaciona el peso con la edad gestacional si tiene malformaciones agregadas, o si la patología materna nos induce a pensar que pueda tenerla como por ejemplo el hijo de madre diabética, o de aquella que padeció rubéola o toxoplasmosis, o inversamente menor incidencia de mal formaciones, como en el hijo de madre epiléptica. El sólo hecho de ser recién nacido de pretérmino, independientemente de la patología de base, agrava el riesgo quirúrgico por las deficiencias que tienen estos niños al nacer. Rutinariamente en el preoperatorio se solicitan los siguientes análisis a estos neonato  de alto riesgo: hemograma completo, nomograma, ionograma, test de hemostasia (KPTT, tiempo de sangría, recuento plaquetario, tiempo y concentración de protrombina), monograma, gasometría, ácido láctico y glucemia. En el ionograma se pedirá calcemia. En cuanto al coagulograma nos interesa fundamentalmente el tiempo y concentración de protrombina, que en un aporte líquido total o porcentaje está aporte líquido total erado por ser RNPT. El KPTT y las plaquetas estarán modificados si se agrega un cuadro de sepsis como sucedió en nueve pacientes del grupo C. Por otra parte los que cursan con cardiopatía congénita asociada pueden tener hiperfibrinolisis y/o trombocitopenia. Todos los pacientes serán tratados en el preoperatorio de modo que lleguen a quirófano: "Normotérmicos, Normoglucémicos con Hidratación y Ventilación adecuadas". El aporte basal horario  lo hacemos de acuerdo al estado de hidratación del recién nacido y de la edad gestacional a la hora de nacer. Debemos pensar en la hidratación y en el aporte de calorías. Cuando utilizamos sangre, nos preocupa saber el volumen exacto y el tiempo en que se incorpora al organismo. La sangre es calentada previamente a 37° C. Nos manejamos normalmente con dos vías de hidratación, preferiblemente periférica, con cánula de Teflón N° 22 ó  20 . En caso de existir una fístula grande la ventilación se realiza preferentemente a través de esta siendo la vía de menor resistencia, pudiendo ocasionar una ventilación inadecuada en virtud de una fuga exagerada por la fístula, y fuera del estómago a través de la gastrostomía si esta existiese. La elección de las drogas anestésicas no influye sobre los resultados de la misma. Si es importante su uso adecuado, titulando las dosis y la combinación de drogas.

Hemos  utilizamos TIVA con midazolam y opioides, como alternativa válida y segura Los monitores solo pueden revelar que ha ocurrido un episodio crítico. Por lo tanto es más lógico tener los sistemas y las técnicas en orden para prevenirlo y que no ocurra.

El monitoreo forma parte integral del acto anestésico. Gran parte de su evolución de la especialidad se debe a los avances del mismo.

El monitoreo de nuestros pacientes nos permite realizar un seguimiento de su estado fisiológico y  detectar las variaciones que pueden predecir o anticipar un cambio que puede ser el comienzo de un incidente que puede devenir en un accidente. Sin embargo no todos los monitores han demostrado ser útiles. Todos los esfuerzos llevados a cabo durante la intervención de poco servirían, si el recién nacido en el traslado a la sala de cuidados intensivos neonatales presenta estrés por frío, o alguna otra complicación (extubación, hipoglucemia, apnea, etc).

 

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