ANESTESIOLOGÍA LATINA

ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE BUPIVACAINA + FENTANYL VS. BUPIVACAINA SOLA POR VÍA PERIDIRAL PARA EL CONTROL DEL DOLOR OBSTÉTRICO

Tesis que para obtener el Diploma Universitario en la Especialidad de Anestesiología presenta:

Autor: Dra. Gabriela Lucila Bernal Castillo

Director de Tesis: Dr. Juan Bedolla Pérez

Asesor Metodológico: Dr. Rafael Ascencio Ascencio

Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Querétaro

Hospital General Regional de Querétaro, Secretaria de Salud (SESEQ)

 

RESUMEN

La administración de analgésicos opiodes permite la reducción de, la dosis del anestésico local y disminuye la incidencia e intensidad de los fenómenos cardiovasculares indeseables. Se realizó un estudio comparativo, prospectivo, longitudinal en la Sala de Tococirugía del Hospital General de Querétaro, evaluándose 120 pacientes, las cuales fueron divididas en 2 grupos: Grupo A: Bupivacaína 20 mgs +Fentanyl 50 mcgs y Grupo B: Bupivacaína sola 20 mgs, vía peridural administrados en embarazadas de 38 a 40 semanas de gestación, de manera aleatoria. Los datos fueron recolectados mediante un formato de captura preformado, en el cual se incluyó valoración del dolor (E. V. A), Frecuencia cardiaca (F.C),Tensión Arterial Sistólica (T. A. S), Tensión Arterial Diastólica (T. A. D), Presión Arterial Media (P. A. M), Frecuencia Cardiaca Fetal (F.C. F), obteniéndose medidas, de tendencia central, pruebas paramétricas y no paramétricas, las cuales se graficaron.

En el presente estudio la edad promedio fue de 25años (28%), la mayoría primigestas (54.5%), con una dilatación promedio de 6 cm. (37.5%), valoradas preanestésicamente con un Estado físico ASA 1 (95%), y ASA 11 (5%), para ambos grupos; se valoró la EVA (escala visual análoga de dolor) siendo de 10 (valor máximo) al inicio del estudio (Basal) y a los 45 minutos 0 para el grupo A y 2 para el grupo B (P< 0.04). Con respecto a la evaluación del dolor (E. V. A), se demostró que la administración de los analgésicos opiodes en conjunto con anestésicos locales, aumenta la calidad analgésico, sin influir en los efectos cardiovasculares antes mencionados.

Palabras claves: Bupivacaína, Fentanyl. Efectos Cardiovasculares. E. V. A.

SUMMARY

The administration of opioids analgesics allows the reduction of the local anhestesics and distributions the incidence and intensity of undesirable cardiovascular effects. A comparative, prospective and longitudinal survey was performed in the tocosurgery room of the Hospital Querétaro, evaluating on 120 patients, who wore divided in two groups randorffly created: A) 20 mgs of Bupivacaina + 50 mgs of Fentanyl and B) 20 mg of Bupivacaina by epidural via witch evaluation pain ( Analog Visual Scale ), Cardiac Rate (CR), Arterial Systolic Pressure (ASP), Arterial Diastolic Pressure (ADP) and Fetal Cardiac Rate (FCF) were included. Parametric and no parametric test and measures of central tendency were obtained and graphed. In this survey ¡t was found that average age was 25 years old (28%), most on them were primigest (54.5%) with average dilatation of 6 cm. An a anesthetic evaluation was performed resulting into 95% ASA 1 and 5% ASA 11. For both groups and analogue visual scale of pain (EVA) were observed: (The full valium) 10 at the beginning of the study (basal) and 0 at 45 minutes for group A and 2 for group B (P<0.04).

Regarding the analog visual scale of pain, it was demonstrated that the administration of opioids analgesics jointly with local anesthesics increase the analgesia power and at the same time it decreases the labor time without cardiovascular effects.

Key words: Bupivacaina, Fentanyl, Cardiovascular Effects, Analog Visual Scale

 

I. INTRODUCCIÓN

Una de las preocupaciones humanitarias y científicas del ser humano ha sido la de yugular el dolor que pueden presentar sus semejantes, a causa de fenómenos físicos internos o externos, con intensidad y duración variables. A partir de 1979, se inicia la administración de analgésicos opioides por vía peridural, específicamente en obstetricia, para el control del dolor de la contracción uterina en el trabajo de parto. Los narcóticos adecuadamente dosificados brindan una analgesia de intensidad y duración adecuados.

La anestesia regional inducida por la administración peridural de un anestésico local es una práctica común para realización de diversos procedimientos quirúrgicos. En estas condiciones la posibilidad de modificar algunas de las características de los efectos del anestésico local mediante la adición de otros fármacos adquieren relevancia para lograr que la latencia, la intensidad y la duración sean adecuadas a cada uno de los procedimientos; en este caso, analgesia obstétrica, con el mínimo de alteraciones hemodinámicas que frecuentemente se asocian a esta técnica anestésico, como consecuencia del bloqueo de la conducción en vías nerviosas somáticas y autónomas. 

¿Proporciona una analgesia de mejor calidad y mayor duración, la administración peridural de bupivacaína + fentanyl, en comparación con la bupivacaína sola, durante el trabajo de parto?

Una de las mayores preocupantes del ser humano, ha sido y será la de disminuir el dolor que puede presentar el hombre a causa de fenómenos físicos internos o externos, con intensidad y duración variables, en forma aguda o crónica y cuyo mejor exponente puede ser el que presenta la mujer durante el período de parto.

Este trabajo propone una mejor alternativa en el control del dolor obstétrico, a las pacientes que se atienden en el Hospital General de Querétaro, ya que actualmente, de rutina se utiliza la lidocaína al 2% en dosis única de 100 mg.

Evaluar la calidad y duración de la analgesia obstétrica que se obtiene al utilizar bupivacaína + fentanyl, en comparación a cuando solo se utiliza bupivacaína.

  1. Medir y evaluar los cambios hemodinámicos que se presenten en las pacientes durante el estudio: Frecuencia cardiaca Materna (FCM), Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF), Tensión Arterial Media (PAM)

  2. Medir y evaluar el grado de intensidad de¡ dolor previo y posterior a la administración de los fármacos en estudio, según la Escala Visual Análoga (EVA)

  3. Identificar los efectos adversos que se pudieran presentar en la madre y en el producto

La bupivacaína + fentanyl es más efectiva que la administración de la bupivacaína sola, en el control del dolor obstétrico, cuando se administran por vía peridural.

La combinación de bupivacaína + fentanyl es igual de efectiva que la bupivacaína sola, en el control del dolor obstétrico, cuando se administran por vía peridural.

 

II. REVISIÓN DE LA LITERATURA

El empleo de narcóticos intratecales y peridurales en gineco-obstetricia inicia en 1979, representando así una nueva ruta para el control del dolor de parto, de la operación cesárea, y del dolor agudo postoperatorio.(Marrón P y Coños H 1993).

Se ha demostrado que la administración epidural de anestésicos opioides junto con el analgésico local permite la disminución de la dosis de este fármaco, es necesario para la anestesia epidural y reduce la incidencia y la intensidad de los fenómenos cardiovasculares indeseables que pueden asociarse a esta técnica, de anestesia regional.(Antonio 0 y Cervantes 1983) (Graham S. 1987).

En su trabajo pionero, Aburen, en 1931, describió por vez primera, el bloqueo peridural continuo del plexo lumbo aórtico (caudal), para el dolor en el trabajo de parto. Aburen también identificó la doble inervación sensitiva del útero de fibras simpáticas y cerebro espinales y sus diagramas de vías nociceptivas demostraron claramente la extensión de la doble inervación de T12 a L12 y 52 a S4. (Cohen 5 E 1986).

El alivio eficaz del dolor durante el trabajo de parto requiere analgesia consecutiva de las vías toraco-lumbar y sacra. La práctica contemporánea busca disminuir el bloqueo motor materno, mientras se logra una analgesia sensitiva excelente y ha surgido una tendencia hacia el alivio del dolor ambulatorio. El uso de concentraciones muy diluidas de bupivacaína (0.0312 %), con adición de opioides, por ejemplo: sulfentanyl ejemplifica esta tendencia. (Cohen SE 1986)(Briank 1987)

Se produce acidosis fetal solo cuando la madre desarrolla hipotensión intensa que no se trata. Por otra parte se producen alteraciones bioquímicas favorables con poco deterioro en el estado ácido-básico fetal, durante la segunda etapa del trabajo de parto, aunque se prolongue. La circulación fetal también mejora. El parto bajo bloqueo epidural menos traumático y las hemorragias retinianas neonatales son poco comunes.(Morales CCA y Garza HHA 1993).

Anatomía del espacio epidural:

El espacio epidural se extiende desde el agujero occipital hasta el hiato sacro y rodea la médula espinal a lo largo de su extensión. Como la médula espinal termina en oposición al borde inferior de Ll o superior de L2, una analgesia epidural obstétrica suele incluir acceso lumbar, para reducir el riesgo de lesión medular.(De Lille 1994).

El espacio epidural contiene al rico plexo venoso vertebral interno, con dos venas longitudinales prominentes que tienen un trayecto paralelo a la región anteroextema del conducto vertebral. Durante el embarazo estas venas se congestionan como resultado de la congestión de la vena cava inferior por útero grávido. A continuación el plexo forma una derivación entre las venas ilíacas internas y los sistemas intercostal y ácigos

La médula espinal deriva su riego arterial de las arterias espinales anterior y posterior, la mayor que es la arteria anterior situada en la fisura anterior interna y recibe contribuciones de arterias segmentarias las cuales a su vez, derivan de las arterias vertebrales intercostales e ilíacas, las arterias espinales posteriores, las cuales son menores, están situadas posterolateralmente a cada lado de la línea y también derivan su riesgo de vasos segmentarios a todo lo largo de la extensión de la columna vertebral.

Un catéter epidural puede traumatizar o canular una vena epidural, algunos autores consideran el riesgo remoto de traumatismo arterial. Además de los vasos sanguíneos, el espacio epidural contiene grasa (principalmente la parte posterior) y tiras de tejido conectivo fibroso.(D' Angelo RO 1997).

Efectos fisiológicos del bloqueo epidural:

El principal sitio de acción de los anestésicos locales epidurales parecen ser los ganglios de las raíces posteriores pero mas adelante se producen propagación paravertebral y centrípeta (neuroaxil). Las fibras A, B y C, difieren en sus concentraciones bloqueadoras mínimas, no solo como una función del diámetro propio de la fibra. Los estudios realizados también demuestran que los nervios de animales preñadas tienen un aumento en la susceptibilidad a los anestésicos locales.(Stepheus MBF 1997).

En la practica clínica, el bloqueo simpático (fibras B), acompaña inevitablemente a la iniciación de la analgesia epidural lumbar y en consecuencia deben registrarse las presiones arteriales sistólica y diastólica después de la institución del bloqueo.

INDICACIONES PARA ANALGESIA EPIDURAL EN EL TRABAJO DE PARTO

Las indicaciones maternas de la analgesia epidural durante el trabajo de parto incluyen:

  1. Dolor materno, que es la indicación primaria

  2. Solicitud o preferencia materna

  3. Trabajo de parto disfuncional, especialmente en primigrávidas

  4. Trabajo de parto aumentado o inducido por oxitocina

  5. Parto vaginal, después de cesárea

  6. Anticipación de intubación difícil

  7. Enfermedad materna, por ejemplo: Hipertensión, enfermedades respiratorias (asma, fibrosis quística), enfermedades renales (en especial transplantes post-renales), enfermedades neurológicas y neuromusculares (incluyendo esclerosis múltiple o cuadriplejía, especialmente cuando coexiste con hiperreflexía autónoma), algunas enfermedades cardiacas o endocrinas (diabetes u obesidad patológica y padecimientos músculo esqueléticos). (Gwindo A 1983).

 

Los indicadores fetales son:

  1. 1 .Prematurez y retardo en el crecimiento intrauterino

  2. Presentación de nalgas a lo largo de un intento de parto vaginal

  3. Embarazo múltiple (invariablemente gemelos)

  4. Intento de parto vaginal

  5. Enfermedad hemolítica del R.N. (Galindo A 1983).

Anestésicos locales:

Los anestésicos locales son drogas que tienen la propiedad de producir una pérdida de la sensibilidad en un área específica del cuerpo, por inhibición de los procesos de conducción de los tejidos nerviosos periféricos.

En el año de 1943, Löfgren, sintetizó un nuevo tipo de agente anestésico local derivado amida del ácido dietil aminoacético, la lidocaína, iniciándose con esto la era moderna de las drogas con propiedades de anestésico local, ya que tiene la ventaja de no producir reacciones alérgicas o de hipersensibilidad. Con la aparición de la lidocaína, se inició prácticamente el auge de la anestesia locoregional, así como el interés de sintetizar nuevos compuestos con estructura química semejante a la de esta droga. Aparecieron así la mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, etidocaína. (Bromage PR 1995).

En situación de reposo, la membrana celular es prácticamente impermeable al intercambio de iones, pero en el momento en que llega estímulo al nervio, la membrana se hace permeable y los iones de sodio penetran del exterior al interior de la célula nerviosa.

Cuando la célula se encuentra en la fase de polarización máxima, la permeabilidad del sodio disminuye y entonces el potasio intracelular se desplaza al exterior lo que ocasiona el inicio de la repolarización. Estos intercambios iónicos se realizan fundamentalmente por gradientes de concentración, en esta etapa el ion calcio desempeña un papel importante, ya que regula la conductancia del sodio.

Cuando la célula alcanza nuevamente potencia] de reposo, la situación que se refiere a las concentraciones de iones, es un exceso de sodio en el interior y de potasio en el exterior. Para establecer las concentraciones de iónicas iniciales se necesita la acción de la llamada bomba de sodio y potasio por medio de la cual el sodio es expulsado de la célula y el potasio reingresa a la misma.

Según Convino, la secuencia de eventos que se produce por la acción de los anestésicos locales son:

 

  1.  Desplazamiento de los iones de calcio en la superficie de la membrana celular por antagonismo competitivo, siendo ocupados los sitios en los que se encontraba calcio, por los anestésicos locales.

  2. Bloqueo de los canales de sodio reduciendo al paso de este ion exterior al interior de la membrana.

  3. Disminución de la velocidad de despolarización eléctrica lo que ocasiona que no se alcance el umbral de la excitación por lo que no se producirá el potencial de acción y el resultado será el bloqueo de la conducción nerviosa.(Collins VJ 1989).

 

Bupivacaína al 0,.25%

Su latencia es lenta, su bloqueo motor, escaso y la calidad de analgesia quirúrgica en los adultos, simplemente adecuada, en cambio, esta solución con adrenalina al 1/200,000 ó 1/300,000 resulta muy adecuada para el alivio del dolor en el parto y en el post-operatorio. La solución al 0,25% con adrenalina aporta analgesia muy buena para los dolores del parto, la episiotomía y el expulsivo, siempre que la progresión del parto haya sido supervisada con meticulosidad y la dosificación graduada según las necesidades propias de cada caso. Como es de suponer esta solución diluida es algo menos satisfactoria cuando las condiciones de supervisión son inconstantes. (Bromage PR 1995).

Analgésicos Narcóticos:

Son sinónimos: Narcóticos, Opioides y Mórficos.

En escritos de Teofrasto fueron encontradas las primeras referencias del Opio y datan del siglo III a de C., pero resulta verosímil que los Sumerios ya conocieran sus propiedades.

Introducido en el Oriente, por mercaderes árabes, se utilizó el tratamiento de la disentería; se usó además, en la cultura Egipcia, Griega y Romana. Paracelso preparó la primera tintura del Opio, el láudano. A mediados del siglo XVI su uso se extendió por toda Europa. Sydenham escribió en 1680 " Entre los remedios que Dios ha dado al hombre para aliviar sus sufrimientos ninguno es tan efectivo como el opio ".(Gaffud MP y Lawton CH 1986).

En 18 17, Serturnenr, aisló la morfina del opio; este descubrimiento fue rápidamente seguido de otros, como la Codeína en 1832 y la Papaverina en 1848 y su utilización se extendió en el mundo médico.

A principios del siglo XX, en los Estados Unidos, se encontraron con el problema de la toxicomanía por la introducción del opio por inmigrantes chinos y el uso terapéutico de la morfina en los heridos de la guerra civil. (Wolfe MJ y Davies GK 198 l).

Posteriormente se descubre la Nalorfína, utilizada en 1951, como antídoto de la morfina y su acción analgésica fue puesta en evidencia en 1954. La Nalorfina reveló una utilización difícil debido a sus efectos secundarios y la investigación se desarrolló hacia sustancias, puramente antagonistas (Naloxona) o de acción mixta (Pentocina).

La existencia de péptidos endógenos opioides y de receptores específicos determinan el modo de acción de los morfinicos que semejan un sistema de defensa natural contra el dolor. Se han identificado tres familias de péptidos endógenos opioides que son: Encefalinas, Endorfinas, Dinorfinas. Los receptores específicos están presentes en el sistema Límbico; en el fascículo espino-reticular y el fascículo solitario, en el núcleo del trigémino y en el núcleo del Vago.(Wolfe MJ y Davies GK 1981)(Stoelting KR 1980).

Hasta la fecha se han identificado cinco tipos de receptores: Mu, Kappa, Delta; Sigma y Epsilon. Los efectos generados para la fijación de los opiáceos no se conocen bien, más que en cuatro de ellos.

Receptores Péptidos Opioides:

RECEPTOR

EFECTO CLÍNICO

AGONISTA

Mu1

Analgesia Supraespinal

Morfina

Mu2

Depresión Respiratoria

Dependencia Física

Rigidez Muscular

Metaencefalina

Beta Endorfina

Kappa

Sedación

Analgesia Raquídea

Morfina

Nalbufina

Butorfanol

Dinorfina

Delta

Analgesia de Comportamiento Epileptógeno

 

Sigma

Disforia

Alucinaciones

Estimulación Respiratoria

Pentazocina

Nalorfina

Ketamina

Los receptores Mu se dividen en Mu1 (analgesia) y Mu2 (depresión respiratoria), los receptores que participan en la medición de la analgesia se encuentran con mayor densidad en el área gris periacueductal del mesencéfalo y en la sustancia gelatinosa de la médula espinal. (Bromage PR. Y Campresi EM 1983).

Todos los opiáceos estimulan a los receptores Mu, actúan en forma directa en el centro respiratorio del tronco cerebral ya que reducen la sensibilidad de estos centros al C02, así reduce el estímulo respiratorio hipóxico y frena el estímulo respiratorio que se asocia con el aumento de las vías aéreas.

Se llama endorfina al ligado de los receptores opioides endógenos.

Beta Endorfinas (de origen hipofisiario)

Encefalinas

A)    Meta Encefalinas

B)     Leu Encefalinas

Dinorfinas

La biosíntesis de estos opioides endógenos es compleja, en la actualidad se sabe que la

propiocortina, prohormona, con un peso molecular de 30,000 daltons, se une para formar la beta endorfina. (Bromage PR 1983)(Ritchie JM 199 l).

Fentanyl

Farmacodinámica: Este narcótico es muy potente, tiene un comienzo rápido de acción y su actividad dura poco tiempo. La duración óptima de acción es de 30 a 60 minutos. Esta brevedad depende de la redistribución rápida en los compartimientos líquidos del cuerpo (Hess). Por lo expuesto el medicamento tiene un efecto residual que se extiende dos o tres horas, durante el cual las dosis repetidas o la administración de otros narcóticos adquieren características acumulativas y hay que disminuirlas (Leighton BMD 1990).

Potencia: En comparación con la morfina, se obtiene el mismo grado de analgesia con 1/150 de dosis, esto es de 100 a 180 veces más potente que la morfina, el mecanismo de acción parece ser similar al de la morfina. La dosis promedio de saturación es en la práctica, de 5,0 ug/Kg. de peso.

Sistema Nervioso Central: El fármaco ejerce su acción a nivel talámico o hipotalámico, sistema reticular o neuronas gamma. Se aprecia depresión en los trazos electroencefalográficos y también ataxia en la actividad motora. (Morgan EG 1998)(Brian RL 1992).

Otros signos de narcosis incluyen miosis, euforia y depresión respiratoria. El fármaco tiene una débil acción emética. Por su acción central, existe la probabilidad de hábito y abuso.

La acción de otros depresores del sistema nervioso central es potenciada por este fármaco, incluyendo los barbitúricos y tranquilizantes, en tanto que ejerce un efecto aditivo con otros analgésicos. No se recomienda el fentanyl en presencia de inhibidores de la MAO.

Efectos del Aparato Cardiovascular: son mínimos, se aprecia bradicardia moderada y esta acción es importante básicamente en sujetos con defectos de conducción o infarto reciente. Con la atropina suele aliviarse esta complicación. No se ha sabido de que cause depresión del miocardio.(Brian RL 1992).

No se aprecia depresión importante del sistema vascular. Puede observarse una disminución mínima en la presión sistólica, compatible con la sedación y analgesia que produce la droga. En pacientes con grave hepatopatía o nefropatía hay que tener la misma precaución que con los demás narcóticos.

Efectos en la respiración: en dosis equianalgésicas, la depresión respiratoria que producen 2 ug/Kg. de fentanyl, es semejante a meperidina. En grandes dosis intravenosas 2 ug/Kg. de peso y 2.0 mg de meperidina por Kg. de peso, hay notable depresión de los tres principales parámetros respiratorios. La frecuencia de la respiración disminuye en 50 por 100, con ambos fármacos. Sin embargo la disminución del volumen respiratorio por minuto aminora a 30 o 40 ml., con ambos fármacos, sin embargo la disminución del volumen ventilatorio es mayor con el fentanyl. También suprime de manera similar, el reflejo tusígeno. Hay una depresión importante en la curva de la respuesta a C02. (Brian RL 1988).

 

III METODOLOGÍA

Estudio comparativo longitudinal, prospectivo en el cual se evaluó la eficacia terapéutica de bupivacaína + fentanyl vía peridural comparada con la administración de bupivacaína sola en el control del dolor en el trabajo de parto.

El universo de trabajo fue conformado por pacientes embarazadas que ingresaron al Servicio de tococirugía del Hospital General de Querétaro, a las que se les administró analgesia obstétrica, en el periodo comprendido del 1' de Septiembre al 30 de diciembre de 1999.

Ingresaron al estudio pacientes con embarazo de término (38-40 semanas de gestación), con una edad de 15 a 35 años, un estado físico I y II, según la  clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) y que no hayan recibido analgésicos por otras vías; excluyéndose de este estudio pacientes con embarazo menor de 38 y mayor de 40 semanas de gestación, embarazadas menores de 15 años y mayores de 35 años, con estados físicos de III, IV o V según la A.S.A

Se tomaron 120 pacientes aleatoriamente, las cuales fueron divididas en dos grupos: Grupo A y Grupo B. El grupo A, se manejó con bupivacaína + fentanyl por vía peridural en las siguientes dosis: Bupivacaína 20 mgs al 0.25% + fentanyl 50 mcgs; el grupo B se manejó con bupivacaína al 0.25% repitiéndose la dosis cada vez que la paciente lo requería.

Se evaluó el dolor de la paciente que ingresó a la sala de labor, en el primer periodo de trabajo de parto, mediante la Escala Visual Análoga (EVA), la cual consiste en una línea horizontal de 1 a 10, que califica de la siguiente manera: No dolor 0 a 2, Dolor leve 3 a 4, dolor moderado 5 a 7, dolor insoportable o intenso 8 a 10, al mismo tiempo se evaluó la Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR), Tensión arterial Sistólica (TAS), Tensión Arterial Diastólica (TAD), Presión Arteria¡ Media (PAM), Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF), considerando estos valores en el tiempo Basal, 10, 20, 30 y 45 minutos. Se colocó a la paciente en decúbito lateral derecho, realizándose asepsia y antisepsia de la región lumbar, previo a la introducción de la aguja de Touhy en el espacio intervertebral Ll L2, dejando un catéter peridural para administración de dosis subsecuentes en caso necesario.

Para el presente estudio se realizó una base de datos en el programa Epi-Info, en el cual se capturaron todas las variables sujetas a este estudio. Posteriormente se ordenaron y presentaron, los datos en tablas de cruce de variables y en gráficas de diferentes tipos. Los análisis se analizaron por medio de la T de student para las variables cuantitativas y por Chi cuadrada para las variables cualitativas, así como ANOVA las cuales además se graficaron.

 

IV. RESULTADOS

La interpretación de los resultados que a continuación se describen, han sido obtenidos de la investigación realizada, la cual consistió en una muestra de 120 pacientes, divididas en dos grupos: Grupo A y Grupo B. El grupo A, se manejó con bupivacaína + Fentanyl por vía peridural en las siguientes dosis: Bupivacaína 20 mgs al 0.250% + fentanyl 50 mcgs; el grupo B se manejó con Bupivacaína al 0.25%.

Las variables consideradas dentro de] programa del presente estudio fueron: Edad, Estado Físico, según la Asociación Americana de Anestesiología (ASA), Dilatación Cervical, No. de gesta, Escala Visual Análoga (EVA), Cambios Hemodinámicos y Ventilatorios, tales como: Frecuencia Cardiaca (FC), Tensión arteria] Sistólica (TAS), Tensión Arterial Diastólica (TAD), Presión Arterial Media (PAM), Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF), Frecuencia Respiratoria (FR), considerando estos valores en el tiempo 0 (Basal), 10, 20, 30 y 45 minutos. Al término del estudio se realizó un promedio; de tal manera que se pudieran realizar aspectos comparativos entre los dos grupos.

 

ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE BUPIVACAÍNA + FENTANVIL CONTRA BUPIVACAÍNA SOLA POR VÍA PFRIDURAL PARA EL CONTROL DEL DOLOR EN OBSTETRICIA

Por lo que se refiere a la edad, se encontró que la edad promedio fue de 25 años (28%) (Cuadro No. 1).

CUADRO No. 1

E D A D

EDAD

GRUPO A

GRUPO B

15 a 20 años

16(26.6 %)

13 (21.6 %)

21 a 25 años

19(31.6 %)

14_(23.3 %)

26 a 30 años

12 (20.0 %)

19(31.6 %)

31 a 35 años

13 (21.6 %)

14 (23.3 %)

FUENTE: Servicio de Anestesiología del Hospital General de Querétaro. SESEQ.

 

Se encontró en la valoración preanestésica un estado físico (ASA) de la paciente de I (95%) y II (5%) para ambos grupos (Cuadro No. 2)

CUADRO No. 2

VALORACIÓN PREANESTÉSICA (A. S. A)

A.S.A

GRUPO A

GRUPO B

I

57(95%)

3 (5%)

II

57(95%)

3 (5%)

FUENTE: Servicio de Anestesiología del Hospital General de Querétaro. SESEQ.

 

Así mismo las primigestas se presentaron con mayor frecuencia en los dos grupos: 62% en el grupo A y 47% en el grupo B (Cuadro No. 3, Gráfica No. 2), obteniendo un promedio de 54.5% en cada uno de los grupos.

CUADRO No. 3

NUMERO DE GESTA

GESTA

GRUPO A

GRUPO B

PRIMIGESTA

37 (62 %)

28 (47 %)

SECUNDIGESTA

14 (23 %)

13 (21 %)

MULTIGESTA

9 (15 %)

19 (32 %)

FUENTE: Servicio de Anestesiología del Hospital General de Querétaro. SESEQ.

 

 

Se observó que la dilatación cervical media fue de 6 cm. (52%)

CUADRO No. 4

DILATACIÓN CERVICAL

DILATACIÓN

(Centímetros)

GRUPO A

GRUPO B

5

25 (42 %)

18(3 %)

6

32 (53 %)

31(52 %)

7

2 (3 %)

8(13 %)

8

1(2 %)

3 (5 %)

FUENTE: Servicio de Anestesiología de¡ Hospital General de Querétaro. SESEQ.

 

 

En cuanto a la Evaluación Visual Análoga del Dolor se denotó que al inicio, ambos grupos presentaron una escala de EVA de 10 (dolor insoportable), sin embargo se pudo comprobar que a partir minuto 10, la diferencia en los dos grupos fue considerable ya que en el grupo A disminuyó mas rápido el dolor en comparación al grupo B y al minuto 45 el grupo A presentó una EVA de 0.5 a diferencia del grupo B que fue de 2, con P< 0.048, lo que la hace significativamente estadística.

(Cuadro No. 5).

CUADRO No. 5

EVALUACIÓN DEL DOLOR

MINUTOS

GRUPO A

GRUPO B

0

10

10

10

7

7.3

20

3.1

5.1

30

0.8

3

45

0.5

2

FUENTE: Servicio de Anestesiología del Hospital General de Querétaro. SESEQ.

 

 

Así mismo se observó que la Tensión Arterial Sistólica (TAS) media en el tiempo basal en el grupo A fue de 110 y en el grupo B de 114, terminando en el minuto 45 con 104 en el primero y de 108 en el segundo, con una P>0.31. De acuerdo con los resultados de la Tensión Arterial Diastólica (TAD), la media en el grupo A fue de 69 y 72 para el grupo B, llegando a ser a los 45 minutos de 65 y 69 respectivamente, obteniendo una P<0.04 (Cuadro 7). La Presión Arterial Media (PAM) en el grupo A fue de 85 en el minuto 0 y de 81 al minuto 45 y en el grupo B fue de 85 y 82 respectivamente, con una P>0.75.

CUADRO No. 7

PRESIÓN ARTERIAL

 

T.A.S.

T.A.D.

P.A.M

MINUTOS

GRUPO A

GRUPO B

GRUPO A

GRUPO B

GRUPO A

GRUPO B

0

110

114

69

72

85

85

10

109

112

68

71

84

84

20

108

109

69

78

84

83

30

106

107

66

69

82

82

45

104

108

65

69

81

82

*ANOVA                    T. A. S: P>0.31                    T. A. D: P< 0.04                   P.A.M: P>0.73

FUENTE: Servicio de Anestesiología del Hospital General de Querétaro. SESEQ.

 

 

La frecuencia Cardiaca Fetal (FCF), observada no fue modificada en cuanto a la administración del fármaco en estudio, mostrando en el grupo A una media de 132 latidos por minuto al inicio del estudio y de 134 latidos a los 45 minutos y en grupo B de 133 en el minuto 0 y de 134 en el minuto 45, con una P>0.07 a su vez la Frecuencia Cardiaca Materna (FCM), tuvo el mismo comportamiento ya que al inicio y fin del estudio mantuvo una media de 75 latidos por minuto y de 76 en el grupo B, P>O. 12. (Cuadro No. 8)

CUADRO No. 8

FRECUENCIA CARDIACA

MINUTOS

F.C.F.

F.C.M.

GRUPO A

GRUPO B

GRUPO A

GRUPO B

0

132

134

75

77

10

133

135

75

77

20

132

134

75

77

30

132

134

75

76

45

132

134

75

76

FUENTE: Servicio de Anestesiología del Hospital General de Querétaro. SESEQ.

 

 

Por último, la Frecuencia Respiratoria (FR), de las pacientes fue constante, obteniéndose una media de 20.8 para el grupo A y una media de 20 respiraciones por minuto para el grupo B. P>0.57

CUADRO No. 9

FRECUENCIA RESPIRATORIA

MINUTOS

GRUPO A

GRUPO B

0

23

24

10

21

22

20

22

20

30

20

17

45

18

17

FUENTE: Servicio de Anestesiología del Hospital General de Querétaro. SESEQ.

 

 

V. DISCUSIÓN

En nuestro estudio utilizamos una dosis de fentanyl de 50 mcgr y estamos de acuerdo con el trabajo de Justina y Cols. que demostró que el fentanyl epidural a dosis de 80 mcgr prolongaba la analgesia con bupivacaína y reducía el número de madres que requerían de bupivacaína adicional para establecer el alivio del dolor, desde entonces muchos estudios han demostrado que el fentanyl a dosis de 50 a 100 mcgr cuando se adiciona bupivacaina a 0.5% proporciona mejor alivio del dolor que el anestésico local solo aumentando tanto la duración como la calidad de la analgesia, en nuestro estudio la combinación de fentanyl + bupivacaína al 0.25% proporciona alivio comparable con la bupivacaína al 0.5%.

Así mismo coincidimos con Reynolds y cols. que compararon la bupivacaína al 0.25% y fentanyl 100 mcgr en bupivacaína al 0.1 % para tratar el dolor perineal durante la primera etapa del trabajo de parto. El fentanyl + bupivacaína proporciona alivio confiable del dolor más rápido en inicio y duración: 140 contra 114 minutos, los efectos adversos; prurito y somnolencia se produjeron más frecuentemente en los grupos de fentanyl pero no fueron problemáticos.

Las desventajas maternas consisten en: la necesidad de establecer una línea intravenosa, hipotensión postural, debilidad de miembros inferiores y dificultad en el vaciamiento de la vejiga, los estremecimientos que son una complicación fatigante donde los opioides pueden ser la ayuda y la pirexia materna son otras posibles consecuencias.

Reynolds también refiere la falta ocasional de una analgesia perfecta, que las madres justificadamente resisten y las desventajas de la punción dural accidental que incluyen parálisis poco frecuente del VI nervio. Rara vez se producen secuelas graves como el hematoma epidural, anestesia raquídea total accidental y toxicidad de anestesia local. Reynolds considera los beneficios fetales de la analgesia epidural lumbar como indudables.

Hughes y cols. Practicaron velocimetría doppler de las arterias uterinas materna y umbilical fetal en parturientas a término de trabajo de parto activo. Las presiones arteriales sistólica y diastólica y la frecuencia del pulso materno declinaron con el establecimiento del bloqueo, pero ninguna de las pacientes experimentaron hipotensión. Las relaciones sistólica, diastólica, media y los índices de pulsabilidad de las arterias uterina y umbilical no cambiaron significativamente, los autores concluyeron que la analgesia epidural lumbar no afecta de manera importante al flujo de los vasos matemos y fetales a pesar de la disminución de la presión arterial y frecuencia de pulso maternos.

Studd y cols evaluaron el efecto de la analgesia epidural lumbar sobre la velocidad de dilatación cervical, el resultado de los trabajos de parto espontáneo: el bloqueo epidural no tuvo efectos sobre la velocidad de la dilatación cervical y la duración de la primera etapa del trabajo de parto pero condujo a un parto con fórceps rotatorial 20 veces mayor.

En nuestro estudio no coincidimos con Thorp y cols. que encontraron un aumento en el índice de operación cesárea a causa de distocia del bloqueo epidural, estudiaron más de 700 nulíparas consecutivas a término que recibieron analgesia epidural lumbar, narcóticos o ningún fármaco para aliviar el dolor. En el grupo epidural el 10% de las mujeres requirió cesárea, en contraste con el 4 % en el grupo no epidural. Un número significativamente mayor de mujeres en el grupo epidural requirió aumento con oxitocina 73%, en comparación con el 27 %. Cuando los autores excluyeron a los lactantes grandes mayores de 4,000 gr. de ambos grupos, la incidencia de cesárea a causa de distocia permaneció significativamente más alta en el grupo epidural, 9 % en comparación con el 3.2 %.

La duración media de la segunda etapa del trabajo de parto fue más prolongada en el grupo con bupivacaína pero el 82 % de las parturientas del grupo B en contraposición al 41 % del grupo con solución salina tuvo analgesia de calidad excelentemente buena. El 53 % de mujeres del grupo B, en comparación con el 28 % con el grupo de solución salina requirió parto vaginal instrumental P < 0.05.

Estos autores concluyeron que la bupivacaína administrada mayor de los 8 cm. proporciona un alivio satisfactorio del dolor pero prolonga la segunda etapa del trabajo de parto e incremento el índice de partos instrumentales.

En el tercer estudio los investigadores usaron bupivacaína al 0.625% y fentanyl al 0.0002% en todos los sujetos hasta la dilatación cervical completa. Durante la segunda etapa del trabajo de parto un grupo recibió solución salina como placebo, mientras que en el otro grupo se mantuvo anestesia epidural lumbar continua (CLEA). El dolor fue mayor en el grupo con solución salina a cada intervalo de 30 entre 60 y 150 minutos después de la dilatación cervical completa, pero los autores no encontraron diferencia de signifícancia alguna en la duración de la segunda etapa del trabajo de parto, partos instrumentales y estado neonatal. Por tanto, la suspensión de la venoclisis de bupivacaína + fentanyl durante la dilatación completa produce dolor y no aumenta la probabilidad de parto espontáneo.

Saunders y Cols. Iniciaron la administración de oxitocina en la dilatación cervical completa en mujeres que habían recibido LEA y lograron una reducción en los partos con fórceps no rotacional y traumatismo perineal. No obstante la oxitocina no corrigió la mala rotación fetal.

 

 

VI. CONCLUSIONES

La administración de narcóticos por vía peridural, con fines de analgesia, es una técnica que ha dado excelentes resultados, especialmente en el ámbito médico, en el campo de la obstetricia, ya que ha demostrado ser una técnica muy efectiva para el control del dolor en el trabajo de parto.

En el grupo de pacientes a las cuales se administró fentanyl no se presentaron efectos indeseables, comúnmente referidos con la administración de opioides tales como: depresión ventilatoria. Consideramos que los reportes en los que se ha presentado este efecto secundario tiene el defecto metodológico de administrar opioides en forma inadecuada.

Resaltamos el hecho de no haber encontrado estos efectos colaterales comúnmente reportados, como náusea, vómito y prurito, posteriores a la aplicación de opioides.

Así mismo, encontramos que en nuestro estudio no se presentaron efectos cardiovasculares indeseables que se presentan en el bloqueo epidural, principalmente hipotensión y taquicardia.

Nuestro estudio pone de manifiesto que la administración de opioides epidurales conjuntamente con anestésicos locales tiene un margen de seguridad aceptable para el binomio madre-hijo. De cualquier manera sugerimos la realización de mayores estudios con más parámetros de control, como puede ser la evaluación de niveles séricos de las drogas en el recién nacido y así mismo la comparación de otros opioides a diferentes concentraciones.

Cabe mencionar que en el Hospital General de Querétaro el anestésico local de rutina para la analgesia obstétrica es la lidocaina al 1%, con el presente estudio se sugiere la utilización de bupivacaína al 0.25%, ya que se observó que se logra una analgesia más perdurable, además de no ocasionar bloqueo motor.

Concluimos que la administración de la combinación de el anestésico local más el opioide peridural logra una analgesia más satisfactoria lo cual se confirmó con la escala visual análoga.

La administración de la bupivacaína + fentanyl, resulta ser mejor que la bupivacaína sola, ya que según los resultados obtenidos de este estudio coinciden con la hipótesis planteada al principio.

 

 

 

 

VII. LITERATURA CITADA

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