ANESTESIOLOGÍA LATINA

CONCIENCIA Y ANESTESIA

Dra. Cecilia Ursula Mendoza Popoca.

American British Cowdray Medical Center

El desarrollo y la evolución de la anestesiología desde sus inicios (en 1847 con Morton), hasta nuestros días, han implicado una serie de cambios no sólo tecnológicos, obviamente, si no conceptuales, hasta convertirla en una compleja especialidad médica que va mucho más allá de eliminar el dolor quirúrgico.

Uno de los aspectos fundamentales, en nuestra concepción actual de la anestesiología es el de proporcionar y asegurar la amnesia del paciente para los eventos peri, pero principalmente, transanestésicos; esto no solo por las repercusiones médico - legales para el anestesiólogo 1 , si no por las importantes implicaciones éticas que nos atañen, 1,2 ya que se encuentran bien estudiados y comprobados los cambios psicosociales que presentan aquellos pacientes en los que se confirma la memoria y recuerdos de hechos ocurridos durante una cirugía. 3-5 Así pues es nuestro interés recordar los aspectos estructurales y neurofisiológicos de la formación e integración de la memoria, así como su bloqueo y abolición farmacológica a través de la correcta aplicación de las diferentes técnicas anestésicas con las que contamos en la actualidad. 1,2

 

ANATOMÍA

La extirpación quirúrgica parcial del lóbulo temporal se ha usado desde 1950 como tratamiento en la epilepsia severa. 6 Gran parte de los pacientes desarrollaron amnesia postquirúrgica. Esta pérdida de memoria presentaba dos características principales:

  1. la amnesia era global con pérdida de la memoria por experiencia y

  2. era anterógrada, es decir tenían capacidad de recordar sucesos previos a la cirugía pero no de formar nuevos recuerdos.

En general  en todos los casos de pérdida de memoria, había sido dañado el hipocampo, que junto con la amígdala forma parte del sistema límbico y los cuales, se ha comprobado, son los responsables de la suma de estímulos procesados por el sistema visual. La lesión del sistema límbico no es la única causa de amnesia global, también los procesos lesivos del diencéfalo (compuesto por tálamo e hipotálamo) ocasionan amnesia. Estos dos núcleos se conectan a través de fibras que corren desde el hipocampo a la amígdala, e incluso núcleos en el hipotálamo, que se comunican con estructuras límbicas envían fibras a la corteza frontal ventromedial. Así, el sitio final de los sistemas sensoriales está relacionado con dos circuitos de memoria paralelos, que incluyen estructuras límbicas en el lóbulo temporal, la parte medial del diencéfalo y la corteza frontal ventromedial; de tal manera que un circuito se encuentra en la amígdala y el otro en el hipocampo. Cada una de éstas estructuras en turno, manda señales a la base del cerebro frontal que a su vez las envía de regreso a áreas sensoriales, lo cual produce la percepción que se guarda como memoria. 7

Como resultado de ésta retroalimentación en los circuitos de la memoria, ocurren cambios en las sinapsis neuronales, que parece ser, preservan el patrón de la conexión creando puentes o conexiones que transforman la percepción en una memoria duradera. El reconocimiento tiene lugar después cuando la unión neuronal es reactivada por el mismo suceso sensorial que la formó. 8,9

 

BIOQUÍMICA

El patrón general de la actividad nerviosa está formado por las conexiones funcionales entre las neuronas: la sinapsis. Los impulsos que viajan a través de las fibras presinápticas invaden las ramas terminales para despolarizar las terminaciones nerviosas, lo que trae como consecuencia un cambio de voltaje en los canales de calcio, con entrada del mismo a la terminal; el subsecuente aumento del calcio intracelular es el detonador para la secreción de substancias transmisoras desde la terminal nerviosa por exocitosis.

El transmisor liberado difunde a través de la hendidura sináptica y se adhiere a sitios receptores específicos en la membrana postsináptica. El resultado de ésta unión es un cambio en la permeabilidad de la membrana a un ion en particular, el cuál a su vez provoca un cambio en el potencial de membrana promoviendo excitación o inhibición, dependiendo de la naturaleza de la sinapsis. 9

 

FARMACOLOGÍA ANESTÉSICA.

Dentro de los efectos de los anestésicos y otros fármacos utilizados en anestesia, uno de los que se ha estudiado más profundamente es la transmisión sináptica inhibitoria.

En el sistema nervioso central, los principales transmisores inhibitorios, se piensa que son el ácido gama amino butírico (GABA) y la glicina. De éstos dos GABA es el transmisor inhibitorio predominante en el cerebro y se ha visto que los anestésicos prolongan e intensifican la acción hiperpolarizante del mismo10 Esta hiperpolarización probablemente se debe a un aumento en la conductancia del cloro, como resultado a su vez del aumento en el tiempo de apertura de los canales, seguido de activación. 11

En el caso de la anestesia total intravenosa, cuyo principal representante es el propofol, se ha propuesto que éste se une y activa al receptor GABA del complejo cloro - ionofórico, aumentando así la conductancia para el cloro, lo cual a su vez, disminuye la excitabilidad de las neuronas inhibiendo la excitación polisináptica en el sistema nervioso central y, muy probablemente, como consecuencia interfiriendo así  con el mecanismo neuronal de formación de memoria; todo esto dosis relacionado en forma similar como sucede en el caso de la anestesia general balanceada. 6,12,13

 

TIPOS DE MEMORIA

Hasta le fecha se han descrito dos tipos de memoria: explícita e implícita.

La memoria explícita ( también llama directa) está en relación con lo intencional, es decir, al recuerdo conciente de experiencias previas que se pueden confirmar por pruebas de recuerdo o reconocimiento. La memoria implícita (o indirecta) en contraste, se refiere a los cambios en el desarrollo o comportamiento secundarios a experiencias previas; el examen de ésta no requiere de ningún recuerdo intencional o conciente de ésas experiencias. 2

La base de la distinción en memoria explícita o implícita durante la anestesia, está en el tipo de pruebas que se hacen en uno y otro caso; en el caso de la memoria explícita las indicaciones que se darán al paciente estarán directamente relacionadas con sucesos ocurridos durante la anestesia, mientras que el caso de la memoria implícita las instrucciones no harán referencia a eventos reales durante el acto anestésico.2

En un reciente estudio realizado a través de entrevista postoperatoria a una serie larga de pacientes se encontró que la incidencia de memoria explícita en cirugía no cardiaca y no obstétrica es del 0.2%. 14 Esta incidencia es similar tanto en anestesia general balanceada como en anestesia total intravenosa. 15 Cuando la anestesia es superficial, desde luego la incidencia es mayor. 2 En el caso de la cirugía cardiaca, el rango se encuentra de 1.14 a 1.5% 16,17 esto con anestesia general balanceada (benzodiacepinas, bajas dosis de fentanyl y agente volátil). En obstetricia la incidencia se eleva a 0.4%. 18 En cirugía de trauma mayor es del 11 al 43%. 19 Esta incidencia puede variar de acuerdo a las dosis de fármacos empleados. Jones estima que sólo el 0.01% de los pacientes refiere dolor desde el primer instante del despertar. 20

Existen variados y recientes reportes que estudian las consecuencias de los recuerdos de sucesos intraoperatorios durante la anestesia. 20-22  Las dos quejas más frecuentemente encontradas por los autores son la capacidad para oír eventos durante la cirugía y la sensación de estar despierto y paralizado. Parece ser que los pacientes particularmente  recuerdan conversaciones o señalan consistentemente la naturaleza negativa de los hechos concernientes a ellos mismos o a sus condiciones médicas, lo cual se traduce frecuentemente en el postoperatorio, en trastornos del sueño, sueños y pesadillas, presencia de imágenes espontáneas y ansiedad durante el día. 1, 6,20-23

Las consecuencias médico legales de éstas situaciones han despertado gran interés y preocupación. La Dra. Karen Domino 1, recientemente, ha analizado la frecuencia con  que las quejas de los pacientes se transforman en demandas jurídicas, esto a través de la American Society of Anesthesiologists, Closed Claims Project. Las demandas por conciencia durante anestesia constituyeron el 2% de todas las demandas, porcentaje similar al de las demandas familiares por complicaciones postanestésicas, tales como neumonía por aspiración e infarto al miocardio. Las mujeres generaron el triple de las demandas por conciencia transanestésica, comparadas con otras demandas por mala práctica en anestesia general. La Dra. Domino especula que las mujeres pueden ser más lábiles que los hombres para sufrir daño emocional secundario. 1

En resumen se podría decir que la conciencia transanestésica es relativamente rara y el desarrollo de trastornos emocionales postraumáticos es más rara. Sin embargo cuando se considera que anualmente en la unión americana se administran 20 millones de anestesias generales aproximadamente, el 0.2% corresponde a 40,000 casos de conciencia transanestésica. Es probable que la incidencia de ésta complicación anestésica haya alcanzado una meseta y puede ser que éste aparente significativo descenso dependa de la capacidad de los anestesiólogos en el conocimiento de las técnicas, así como la posibilidad de contar con tecnología que permita valorar los requerimientos anestésicos de cada paciente individualmente. 2; así como el desarrollo de medidas para detectar conciencia 5 y la difusión entre los anestesiólogos de la necesidad de la vigilancia estrecha y uso racional de los relajantes musculares. 17

 

MONITORES DE CONCIENCIA (?)

El concepto de monitor de conciencia que permita seguir la huella del paciente e indique la inminencia y por lo tanto impide el despertar y conciencia transanestésicos, cada día es más popular.

La monitorización de la latencia media de los potenciales auditivos evocados 20 y el Índice Biespectral del electroencefalograma 24, son prometedores indicadores de la disminución de conciencia y de su indeseable retorno durante anestesia. Sin embargo aún queda pendiente para trabajos futuros identificar algún parámetro no tan ambiguo que defina realmente cuando se ha perdido la conciencia.

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

1.- Domino KB, Posner KL, Kaplan RA et al. Awareness during anesthesia: a closed claims analysis.  Anesthesiology 1999; 90: 1053.

2.- Ghoneim MM, Block RI. Learning and memory during general anesthesia: an update. Anesthesiology 1997;87: 387.

3.- Blacher RS. Psychological experience of surgery. New York, Wiley, 1987, pp 1- 25.

4.- Ranta SO, Laurila R, Saario J. Awareness with recall during general anesthesia: incidence and risk factors. Anesth Analg 1998; 86: 1084.

5.- Ghoneim MM, Block R. Learning and conciousness during general anesthesia. Anesthesiology 1992; 76: 279.

6.- Suárez M, Mendoza CU, Castañeda R. Incidence of memory of transoperative events during total intravenous general anesthesia with propofol. Arch Med Res 1994; 25: 413.

7.- Mishkin M, Appenzeller T. The anatomy of memory. Sci Am 1987; 2-11.

8.- Alkon DL, Nelson TJ. Especificity of molecular change in neurons involved in memory storage. FASEBJ 1990; 4: 1567.

9.- Kaupfermann I. Learning. In Kandell ER, Schwartz JH, eds. Principals of neural science. New York: Elsevier, 1985: 805.

10.- Pocock G, Richards CD. Cellular mechanisms in general anesthesia. Br. J Anaesth 1991; 66: 116.

11.- Koester F. Voltage - gated channels and the generation of the action potential. In Kandell ER, Schwartz JH, eds. Principals of neural science. New York: Elsevier, 1985: 75.

12.- Hara M, Kai Y, Ikemoto Y. Propofol activates GABA receptor - chloride ionophore complex in dissociated hippocampal pyramidal neurons of the rat. Anesthesiology 1993; 79: 781.

13.- Peduto VA, Concas A, Santoro G. Biochemical and electrophysiologic evidence that propofol enhances GABAergic transmision in the rat brain. Anesthesiology 1991; 75: 1000.

14.- Liu WH, Thorpe TA, Graham SG. Incidence of awareness with recall during general anaesthesia. Anaesthesia 1991; 46:435.

15.- Sandin R, Nordström O. Awareness during total IV anesthesia. Br J Anaesth 1993; 71: 782.

16.- Phillips AA, MacLean RF, Devitt JH. Recall of intraoperative events after general anaesthesia and cardiopulmonary bypass. Can J Anaesth 1993; 40: 922.

17.- Ranta S, Jussila J, Hynynen M. Recall of awareness during cardiac anaesthesia: influence of feed back information to the anesthesiologist. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 554.

18.- Lyons G, Mc Donald R. Awareness during caesarean section. Anaesthesia 1991; 46: 62.

19.- Bogetz MS, Katz JA. Recall of surgery for major trauma. Anesthesiology 1984; 61: 6.

20.- Jones JG. Perception and memory during general anaesthesia. Br J Anaesth 1994; 73: 31.

21.- Cobcroft MD, Forsdick C. Awareness under anesthesia: the patient´s point of view. Anaesth Intensive Care. 1993;21: 837.

22.- Moerman N, Bonke B, Oosting J. Awareness and recall during general anesthesia. Facts and feelings. Aneshesiology 1993; 79: 454.

23.- Schwender D, Kaunze-kronawitter H, Dietrich P. Concious awareness during anesthesia: patient´s perceptions , emotions, cognition and reactions. Br J Anaesth 1998; 80: 133.

24.- Glass P, Gan TJ, Sebel PS. Comparison of the Biespectral index (BIS) and measured drug concentrations for the monitoring effects of propofol, midazolam, alfentanil and isoflurane. Anesthesiology 1995; 83: A374. 

 

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