TANATOLOGÍA Y CUIDADOS PALIATIVOS

 

DELIRIO

Gustavo Montejo, MD

Los trastornos de la conciencia  son complicaciones frecuentes del cáncer en fase avanzada. Hasta un 80% de los pacientes terminales con cáncer desarrollarán confusión en las últimas semanas de vida. Un porcentaje pequeño pero significativo desarrolla confusión en fases más tempranas de la enfermedad. Del 30 al 50 % de los episodios son reversibles. Los pacientes con confusión tienen una supervivencia más breve. La confusión dificulta la valoración del dolor y de los síntomas y es una causa común de malestar para los pacientes, las familias y los cuidadores.

El Manual diagnostico y estadístico de enfermedades mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, cuarta edición (DSM-IV) divide los trastornos de la conciencia en las subcategorías de

  1. Delirio, demencia, amnesia y otros trastornos de la conciencia.

  2. Alteraciones mentales debidas a una condición médica (incluyendo trastornos del ánimo, trastornos de ansiedad, y cambios de personalidad debidos a una condición medica general),

  3. Trastornos relacionados al uso de substancias. 

Aunque todos esos síndromes pueden ser observados en el paciente con enfermedad avanzada, el delirio ha recibido mayor atención.

 

DELIRIO:

El Delirio ha sido definido como una disfunción cerebral de etiología inespecífica caracterizado por alteraciones concurrentes del nivel de conciencia que involucran la atención, el pensamiento, la percepción, la memoria, la conducta psicomotora, la emoción y el ciclo de sueño y vigilia. Otros hallazgos críticos incluyen la desorientación, el comienzo abrupto y la fluctuación de los síntomas con aumentos y disminuciones.

 

CLASIFICACIÓN DEL DELIRIO:

Tres variantes de delirio han sido descritas:

Hiperactivo-Hiperalerta: confusión con agitación con o sin alucinaciones con o sin mioclonus y con o sin hiperalgesia.

Hipoactivo-hipoalerta: confusión con somnolencia con o sin ensimismamiento.

Mixto: Hallazgos de ambos

 

DELIRIO Y DEPRESIÓN

El delirio, particularmente en su forma temprana o su forma hipoactiva puede confundirse con depresión. Estos pacientes con delirio pueden mostrar un nivel de alerta disminuido o parecer ensimismados, pareciendo síntomas de depresión.  En estos casos, puede darse un tratamiento antidepresivo inapropiado. Debemos tener en cuenta:

  1. El delirio es mas frecuente que la depresión en enfermos con cáncer avanzado
  2. El delirio temprano o hipoactivo puede ser mal diagnosticado como depresión resultando en un tratamiento inapropiado
  3. Un mal diagnostico de depresión por delirio puede disminuir si se tiene un alto grado de sospecha, y si se usan de manera regular pruebas como el examen de estado minimental (EEMM)

 

DELIRIO Y DEMENCIA

En ocasiones es difícil diferenciar el delirio de la demencia ya que frecuentemente comparten hallazgos clínicos como alteraciones en la memoria, pensamiento, juicio, y desorientación. La demencia aparece en individuos relativamente concientes con poca o nula alteración del estado de alerta.  El comienzo es mas subagudo en la demencia o crónicamente progresivo y el ciclo de sueño-vigilia está menos afectado.  Destacan en la demencia  las dificultades en la memoria a corto y largo término, alteraciones en el juicio y en el pensamiento abstracto así como en las funciones corticales superiores (afasia y apraxia).

El examen de estado Minimental (EEMM) es una herramienta útil para determinar la falla cognitiva, pero no distingue entre delirio y demencia. El EEMM proporciona una evaluación cuantitativa del estado cognitivo y la capacidad de un paciente, y es una medida de la severidad del daño cognitivo. Es también más sensible para demencias corticales tales como la enfermedad de Alzheimer. El EEMM tiene cinco áreas cognitivas generales, que incluyen orientación, registro, atención, cálculo, recuerdo y lenguaje.

El delirio, a diferencia de la demencia, es un proceso que puede ser reversible, aun en la enfermedad avanzada.

 

DELIRIO EN LOS ÚLTIMOS DIAS DE VIDA

El delirio en las últimas 24 a 48 horas de vida puede no ser reversible y requerir sedación. Esto puede ser debido a que en las últimas etapas ocurre un fallo orgánico múltiple.

 

ETIOLOGÍA DEL DELIRIO

Con frecuencia, la causa de la confusión es multifactorial y, ocasionalmente no se identifica ninguna causa específica. Pero esto nunca debe impedir la búsqueda de las causas subyacentes, ya que un número significativo de casos son reversibles. Las causas más frecuentes de delirio en cuidados paliativos son:

  1. Medicamentos (Opioides, psicofármacos)
  2. Infección sistémica
  3. Alteraciones metabólicas (Calcio, Sodio, Urea)
  4. Invasión del CNS

El fallo de un órgano vital es un motivo frecuente de cambio cognitivo en pacientes con enfermedad avanzada. La elevación de la uremia y la disfunción hepática pueden producir una disminución del nivel de conciencia que alcanza el coma. El compromiso respiratorio por la propia extensión del tumor, o por una fibrosis inducida por quimioterapia, produce a veces cuadros confusionales por la hipoxia. La hiponatremia puede producir un cuadro de fatiga y alteraciones de la percepción y de la memoria.

La hipercalcemia es una situación metabólica frecuente en los tumores. Los niveles de calcio en sangre entre 12 y 16 mg/dl se asocian con síndromes afectivos que clínicamente cursan con apatía, enlentecimiento cognitivo y depresión. Cuando la calcemia esta entre 16 y 19 mg/dl, lo que aparece es un delirium. Niveles por encima de 20 mg/dl llevan al paciente al coma

Muchos agentes antineoplásicos atraviesan la barrera hematoencefálica y son capaces de producir cuadros neuropsiquiátricos. Los que mas frecuentemente se ven implicados son metrotexate, 5-fluoracilo, alcaloides de la vinca, bleomicina, cisplatino, L-asparaginasa y procarbacina.

La interleuquina-2 puede producir un cuadro de deterioro cognitivo, desorientación, confusión y enlentecimiento mental que se puede acompañar de alucinaciones visuales. El interferón puede producir un síndrome gripal que a veces se acompaña de francos trastornos psicóticos y afectivos cuanto más elevada sea la dosis administrada.

Está comprobado que un incremento de un 30% en la dosis habitual de un opioide administrado para controlar dolor produce un defecto cognitivo significativo medible a los 45 minutos de la administración de la dosis, defecto que según los pacientes puede persistir incluso una semana.

Se han descrito casos de alucinaciones orgánicas en pacientes recibiendo altas dosis de opioides por dolor, que desaparecieron tras cambiar el opioide causal y administrar Haloperidol.

Fármacos que pueden ocasionar delirio incluyen: opioides, barbitúricos, benzodiazepinas, diuréticos, beta bloqueadores, atropínicos, antidepresores, indometacina, fenotiazinas, digitálicos, esteroides, cimetidina, antidiabéticos orales, ácido valproico, fenitoina. 

Otras causas pueden ser infecciones, sepsis, lesión craneal por secundarismo o tumor primario, hematoma subdural.

 

MANEJO DEL DELIRIO

Investigar las causas

Los procedimientos para investigar las causas del delirio, pueden ser inapropiados para el paciente por lo avanzado de la enfermedad o por encontrarse en domicilio.  Y muchas veces, los hallazgos pueden ser intratables (Fallo hepáticos o metástasis cerebrales).  De cualquier manera, en algunos casos, las causas serán reversibles.

 

Tratar estos factores

El manejo de líquidos y electrolitos es aconsejable.  Medidas que ayuden a reducir la ansiedad y la desorientación pueden incluir un cuarto cómodo con un reloj y un calendario y la presencia de la familia.

Rotar opioides si es necesario

Suspender medicamentos que puedan ocasionarlo

Suspender benzodiazepinas, corticoesteroides, tricíclicos y toda otra droga que pueda ocasionarlo.

 

Manejo Sintomático

El Haloperidol, un agente neuroléptico que es un agente potente como bloqueador de receptores dopamina, es la droga de elección en el tratamiento del delirio. A dosis de 2 mg. es efectivo en el control de la agitación, la paranoia y el miedo.  De manera típica, 2 mg de haloperidol  (Vía oral, intravenosos, intramuscular o subcutáneo) es administrado, en dosis repetidas, cada  a 60 minutos a dosis respuesta hasta controlar los síntomas. Una vía intravenosa puede facilitar el rápido comienzo de la acción del fármaco.  Si la vía intravenosa no es disponible, se puede usar la vía subcutánea o intramuscular y conectar a la vía oral en cuanto sea posible. Las dosis parenterales son aproximadamente dos veces más potentes que las dosis orales.  En general, las dosis de haloperidol no exceden 20 mg en 24 hrs., sin embargo hay quienes administran hasta 250 mg.  en 24 horas en algunos casos.

En casos de delirio agitado, el Midazolam a dosis de 30 a 100 mg. en infusión continua intravenosa o subcutánea en 24 horas puede controlar la agitación, sobre todo en las etapas terminales.  El objetivo en este caso es la sedación y no tener un paciente con una conciencia clara.  El haloperidol es efectivo en disminuir la agitación, aclarar el sensorio y mejorar la conciencia en el paciente con delirio. Sin embargo, esto no es siempre posible en los últimos dias de vida, ya que los procesos causales del delirio pueden ser irreversibles.

Nuevos Antipsicóticos:

Nuevos antispsicóticos con menores efectos bloqueadores dopa han sido poco estudiados en el paciente con delirio. La risperidona y olanzapina tienen menos efectos extrapiramidales y son una buena alternativa para el mantenimiento crónico en pacientes que necesitan mantener la medicación más allá del periodo agudo.

 

 

 

LECTURAS RECOMENDADAS

Breitbart W., Chochinov M., Passik S. Psychiatric aspects of palliative care. In: Doyle D., Hanks W.C.G. and MacDonald N. eds Oxford Textbook of Palliative Medicine Oxford: Oxford University Press 1998:933-951

Navarro M. Trastornos Nuropsiquiatricos: confusión, ansiedad, depresión. En:  Gomez Sancho Marcos ed. Medicina Paliativa en la Cultura Latina.  España. Aran Ediciones 1999: 743-751