ENFERMEDAD TROMBO-EMBOLICA EN OBSTETRICIA

Dr. Leonel Canto Sánchez

Las enfermedades Trombo-embólicas más frecuentes durante el embarazo son la: Trombosis venosa,  tromboembolismo pulmonar, embolia de líquido amniótico, y el embolismo aéreo venoso. Brevemente describiremos a cada uno de estas entidades patológicas y el papel  que tiene el Anestesiólogo en su diagnostico y  tratamiento.

La incidencia de estas enfermedades embolicas  durante el embarazo es causada por que durante este estado  hay cambios fisiológicos en la mujer gestante que favorecen su presentación, estos son: mayor estasis venosa en los miembros inferiores, un estado de hipercoagulabilidad, y  la producción de lesiones en el endotelio vascular  durante el parto vaginal o la operación cesárea (1- 6)

 Trombosis venosa.-  Ocurre en el 0.02 % de los embarazos,  los trombos se pueden formar en las venas superficiales o profundas de los miembro inferiores, en las venas pélvicas en casos de sepsis puerperal , y en las venas ováricas habitualmente  durante el puerperio; una complicación de estos fenómenos de trombosis venosa es la trombo- embolia pulmonar.

 

El cuadro clínico de la trombosis venosa superficial o profunda de los miembros dependerá del grado de extensión de la misma;  su pronostico está en relación directa al numero y tamaño de los émbolos, de la función cardio-respiratoria previa de la paciente, de la capacidad que esta tenga de fragmentar los coágulos (buen funcionamiento del sistema fibrinolítico),  y de la presencia o ausencia de una nueva fuente de émbolos.

 

Su diagnostico depende de sospechar su presencia, así como de observar estos síntomas en el miembro afectado: dolor en el trayecto venoso, cambios en la temperatura, enrojecimiento y edema.

 

El cuadro de la trombosis de las venas ováricas o pélvicas se presenta después de un parto vaginal o de una operación cesárea, sus manifestaciones clínicas son diferentes a las de la trombosis de miembros inferiores tiene una manifestación clínica diferente, se caracteriza por fiebre de más de 72 horas de evolución que no responde a los antibióticos, habitualmente no existe dolor o una masa  en la pelvis, algunas pacientes pueden tener además trombosis de los miembros inferiores. El diagnostico definitivo puede hacerse mediante una tomografía axial computarizada con contraste o  una resonancia magnética.

 

El tratamiento de la trombosis en cualquiera de sus modalidades habitualmente es indicado por el Obstetra o por el Internista y consiste fundamentalmente en la administración de fármacos anticoagulantes. El anestesiólogo deberá de conocer perfectamente la farmacocinética y farmacodinamia de esta substancias,  para que en el caso  de que la paciente requiera de un procedimiento anestésico, valore si es posible administrar una analgesia neuroaxial, o  una anestesia general, esto con el objetivo de prevenir  el desarrollo de un hematoma epidural, en el caso de  que seleccione un procedimiento neuroaxial (7 –11).

 

Embolia Pulmonar.- Cuando se produce esta complicación, la enferma desarrolla un cuadro de insuficiencia respiratoria ocasionado por la oclusión  de la vasculatura pulmonar por un coagulo, esto puede producir descompensación cardio- respiratoria,  edema o hipertensión pulmonar con falla en el funcionamiento del ventrículo derecho.

El desarrollo de los  síntomas  de la embolia pulmonar  es en  orden de frecuencia: taquipnea, taquicardia, fiebre, aumento del tono del segundo sonido cardiaco, estertores pulmonares, tromboflebitis y arritmias cardiacas supraventriculares.

 

La radiografía simple de tórax no es especifica ni sensible para su diagnostico, por lo que la tomografía o la resonancia magnética constituyen un mejor recurso para detectar la embolia pulmonar, el utilizar otras pruebas como  el ecocardiograma puede confirmar o descartar el diagnostico.

 

Por lo que se refiere al monitoreo de la enferma este deberá de ser lo más completo posible valorando en el caso de que este sea invasivo los factores costo, riesgo y beneficio.

 

El tratamiento de la embolia pulmonar, consiste en la administración de fármacos anticoagulantes como la heparina, mantener una adecuada oxigenación de la madre y el producto lo que obliga a administrar un soporte ventilatorio a la paciente, apoyo de la circulación materna y en ocasiones la administración de  drogas fibrinoliticas,  o practicar una embolectomía pulmonar (12 –13).

 

Este cuadro  de embolia pulmonar se desarrolla habitualmente durante el puerperio, aunque puede presentarse  antes del parto  o durante el mismo;  en el caso de requerirse una técnica anestésica en estas pacientes, se recomienda administrar anestesia general,  ya que la analgesia neuroaxial esta contraindicada por la acción de la drogas anticoagulantes que se aplicaron a la enferma como medida terapéutica.

La aplicación   de una analgesia neuroaxial   dependerá de que el anestesiólogo conozca previamente antes de tomar esta decisión : el tipo de Heparina que la enferma ha estado recibiendo,  la dosis,  el tiempo transcurrido desde su última  administración , y  los resultados de las pruebas de coagulación especificas , las cuales deberán estar dentro de limites normales. En  una situación de emergencia que requiera una operación cesárea  o una embolectomia  la anestesia general será la indicada.

Una vez resuelto el problema obstétrico mediante parto vaginal o cesárea, el anestesiólogo y el Obstetra deberán de reiniciar a la mayor brevedad posible la administración de anticoagulantes; en el caso de haberse administrado una analgesia epidural, el retiro del catéter  deberá de realizarse al menos una hora o dos (dependiendo del tipo de heparina), antes de iniciar nuevamente  esta terapéutica anticoagulante. Otra recomendación importante es no remover el catéter cuando el sistema de coagulación está disminuido en su funcionamiento  ya que esta maniobra puede ocasionar un hematoma epidural (11).

 

Embolia de liquido amniótico.- Esta enfermedad es causa de una mortalidad aproximada de 3 por cada 100,000 nacidos vivos. La incidencia de  muerte materna es muy alta,  siendo en promedio de un 80%, presentándose  esta en el 50% de las pacientes durante la primera hora posterior a la aparición de la embolia de líquido amniótico  (14- 15).

La etiología de la embolia de liquido amniótico ( ELA )  aun no está perfectamente definida, aunque se acepta en lo general que se debe  al paso de células contenidas en el liquido amniótico a la circulación materna; sin embargo  recientemente se ha mencionado que no son las células escamosas, sino la presencia de metabolitos del ácido araquidonico ( 16 ) los causantes de los cambios fisiopatológicos y sintomatología que se presentan en la ELA; la etiología de la coagulopatia que se produce como parte del cuadro clínico aun esta en discusión.

 Aunque la ELA se presenta  en la mayor parte de las ocasiones  durante el trabajo de parto, el 11% de los casos reportados se han observado después del nacimiento por vía vaginal y 19% después de una operación cesárea. Existen publicaciones en la literatura de cuadros compatibles con  ELA en el primer trimestre del embarazo, después de un aborto en el segundo trimestre y  secundario a un trauma abdominal en la embarazada (15, 17, 18).

 

Los síntomas que presentan estas pacientes son en orden de frecuencia de aparición: hipotensión arterial, sufrimiento fetal agudo, edema agudo pulmonar, insuficiencia respiratoria  aguda, paro cardiaco, cianosis, coagulopatía, disnea, convulsiones, hipotonía uterina (15)

 

El diagnostico de la ELA habitualmente es de exclusión, y aunque durante muchos años se pensó   que la presencia de células escamosas en la circulación pulmonar materna era un signo patognomónico de ELA  este concepto ya no es aceptado,  actualmente se han reportado hallazgos de estas células en la circulación pulmonar de pacientes en el antepartum o postpartum sin que estas presentaran un  cuadro compatible con una ELA (15, 19, 20).

El anestesiólogo deberá de establecer y conocer el diagnostico de ELA en forma temprana e iniciar  las maniobras de reanimación cardiopulmonar  en forma agresiva e inmediata, esto puede mejorar el pronostico de la madre y el feto. La administración de  fármacos para mantener la circulación  materna, la intubación endotraqueal y ventilación mecánica, el manejo de la coagulopatía y la administración de líquidos en calidad y cantidad por vía endovenosa son las medidas terapéuticas que se recomiendan (21).

 

En el caso de que a la enferma  se le haya aplicado previamente a la ELA un bloqueo epidural, el anestesiólogo deberá de extremar la vigilancia de las funciones sensitivas y motoras  para poder detectar el desarrollo de un hematoma epidural que requerirá de una laminectomia de urgencia para su tratamiento.

 El catéter epidural deberá de ser retirado hasta que se tenga la certeza de que los problemas de coagulación han sido resueltos (22);  de requerirse una intervención cesárea o maniobras obstétricas como fórceps y no se tenga un catéter epidural previamente instalado antes de la ELA, deberá de estabilizarse a la paciente dentro de lo posible y recurrirse posteriormente a una anestesia general, cuyo riego será de clase V de acuerdo a la clasificación de la ASA.

 

Embolismo aéreo venoso.- La presentación de esta complicación ha sido descrita  en diversos procedimiento quirúrgicos, en los últimos años se han reportado  casos de embolismo aéreo venoso (EAV) en pacientes obstétricas durante operación cesárea o el parto vaginal (23 - 25). La incidencia de  EAV oscila entre un 10 a 60% de las operaciones cesáreas, atribuyéndose estas variaciones en su frecuencia a los criterios que se utilizan en su diagnóstico, empleando el monitoreo con Doppler. (26, 27).

Los factores que predisponen a la embarazada a la EAV son: el  gradiente de presión negativa de - 5 cm. de H2O entre el campo quirúrgico y el corazón,  el desplazamiento del útero hacia la izquierda y la posición de Trendelemburg  durante la operación cesárea, (lo que aumenta este gradiente de presión negativa) y cualquier causa que disminuya la presión venosa central. La morbi-mortalidad del EAV dependerá de la cantidad de aire que pasa al torrente circulatorio y de los sitios en donde se produjo la embolización, cantidades de aire mayores a 3 ml / Kg.  en la circulación sanguínea son fatales.

 

El EAV  se puede presentar con un cuadro clínico agudo y dramático: dolor precordial, hipotensión, hipoxemia, disminución de la saturación de Oxigeno, arritmias cardiacas e inclusive paro cardiaco esto en el caso de un EAV masivo, pero cuando las cantidades de aire que pasan a la  circulación no son importantes, estos signos y síntomas son menos intensos (26, 27). En el 50% de las pacientes obstétricas con EAV se ha observado dolor precordial y cambios en el Electrocardiograma   como la depresión del segmento ST, (28, 29) aun no se ha podido aclarar si este fenómeno es causado únicamente por un EAV.

 

Cuando el Anestesiólogo diagnostica el cuadro de EAV, deberá de evitar la entrada de mayor cantidad de aire a la circulación, cambiando la posición de la paciente a una de Fowler, administrará oxigeno al 100% y en el caso de que este utilizando Oxido Nitroso en una técnica de anestesia  general será necesario interrumpir  la administración de este gas, otras medidas independientemente del procedimiento de anestesia son el  apoyar la ventilación y la circulación materna con los métodos habituales (3, 30).

Cuando persiste la inestabilidad hemodinámica, la colocación de un catéter venoso central para aspirar el aire es útil. Si la paciente no recupera la conciencia al final de la anestesia general es conveniente ordenar  una tomografía de cráneo para descartar la presencia de aire intracerebral.  El EAV ha sido considerado como la causa del 1% de las muertes materna en los Estados Unidos de Norteamérica (5), por lo que el Anestesiólogo deberá de tener en mente que esta complicación existe y que el diagnostico y tratamiento oportuno de la misma es vital para la  paciente.                   

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA .

 

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