COMO DISMINUIR LA HEMORRAGIA EN OBSTETRICIA

Dr. Anselmo Garza Hinojosa

INTRODUCCIÓN

Las pacientes con hemorragias agudas representan un problema grave a todo el equipo médico, e incluso, el más experto de los anestesiólogos puede afrontar serias dificultades para su adecuado manejo; a pesar de los adelantos científicos y tecnológicos.

La gravedad de ésta situación, constituye un problema de salud pública para la mayoría de los países, debido al impacto que tiene sobre la morbimortalidad materna. (1)(2)

La oficina panamericana de salud informó en 1980 que en América Latina 1 de cada 360 mujeres en edad reproductiva estaba expuesta a morir por causas relacionadas con el embarazo, parto o puerperio y en Europa Septentrional de 1 en 10,000.

Afortunadamente, éstos índices han mejorado en aquellos países en los que se han desarrollado buenos programas de salud.

En la actualidad, la morbimortalidad materna es el indicador más importante para evaluar la calidad de la atención de las embarazadas y la hemorragia es la causa con más alto grado de morbimortalidad.(3)

Su detección exige el conocimiento de los factores de riesgo, como trombocitopenia, disminución del fibrinógeno, caída de los factores II y V y la aparición de productos de degradación de la fibrina.

En obstetricia, distintas situaciones clínicas pueden producir cambios en el sistema hemostático, en particular en el equilibrio coagulación/fibrinolisis, pudiendo provocar un aumento en la tendencia de la gestante, ha desarrollar fenómenos trombóticos y hemorrágicos.

La activación generalizada del sistema fibrinolítico puede desencadenar un cuadro hemorrágico severo, especialmente cuando hay trombos recién formados que pueden lisarse, como en el caso de heridas quirúrgicas o lecho uterino post-parto.

Cuando se produce una cantidad excesiva de plasmina que sobrepase la capacidad normal de los inhibidores, se produce fibrinogenolisis, degradación de otros factores de coagulación y alteración de la función plaquetaria.

Este fenómeno puede producirse en una serie de patologías que ocurren por paso a la circulación de activadores tisulares y endoteliales del plasminógeno, una de ellas son los accidentes hemorrágicos durante el parto y el post-parto.

El tratamiento precisa de una adecuada cooperación entre el obstetra, anestesiólogo y laboratorio de exámenes clínicos y hematológicos.

Evaluación Inicial:

Se debe hacer una evaluación clínica inmediata del déficit del volumen circulante, así como un cálculo de la cifra prevista de pérdida adicionales.

Para poder realizar lo anterior, se necesita experiencia e incluso intuición.

Se debe recurrir a la anamnesis, exploración física y exámenes de laboratorio que se hayan hecho, incluidos electrocardiograma y radiografía de tórax que permitan estimar la reserva cardiopulmonar.

La adecuación del aporte de O2, requiere la medición de Hemoglobina, SaO2 y valoración clínica de la corriente sanguínea de los tejidos.

Después considerar tipo y volumen de sangre y preparar dispositivos especiales para su utilización.

Y si se juzga necesario llevar a cabo monitoreo hemodinámico invasor.

Prioridades asistenciales

El anestesiólogo debe coordinarse con todo el personal para seleccionar y darle prioridad a los siguientes aspectos.

 Exámenes de Laboratorio.

El TP es una prueba que evalúa la vía extrínseca y los factores de coagulación dependientes de la Vitamina K (II, VII, IX y X), los valores normales son de 12  a 14 segundos. Es más útil para el seguimiento de las pacientes con anormalidades de los factores dependientes de vitamina K. (5)

El TTP valora la vía intrínseca de la coagulación. Ha sido la prueba estándar para evaluar la heparinización y los niveles disminuidos de los factores VIII, IX, XI y XII y los de la vía final común. (5)

El tiempo de trombina (TT) es una prueba que evalúa la vía final común. Si es anormal se debe a la presencia de productos de degradación de la fibrina, inhibidores o heparina. (5)

El tiempo de reporte constituye una limitación en el quirófano con la paciente sangrando; la evaluación de la coagulación es más rápida para llevar a cabo intervenciones terapéuticas adecuadas. Además, las pruebas mencionadas anteriormente no examinan todas las interacciones entre las plaquetas y las proteínas de la coagulación, y es posible tener TP y TTP normales y tener sangrado activo debido a coagulopatías. (5)

El tiempo de coagulación activada (ACT) es la prueba de coagulación transoperatoria más ampliamente utilizada para vigilancia de la heparinización. Es sencilla, barata y fácil de realizar, recordar que la temperatura y la hemodilución afectan el resultado. (5)

Pruebas Viscoelásticas:

Trombolastografía y Sonoclat, ambas examinan la interacción de las plaquetas con las proteínas de la coagulación desde el momento de la interacción de las plaquetas con la fibrina, la agregación plaquetaria, la contracción del coágulo y su lisis posterior.

Tromboelastografía.

Usa una cubeta rotatoria calentada a 37°C dentro de la cual está suspendido un pistón. Conforme la fibrina se forma entre las paredes de la cubeta y el pistón, se forma una señal mecánica la cual se transfiere a una plumilla y crea un trazo característico.

 Los parámetros definidos son:

Inicio de la formación del coágulo (Valor R), velocidad de la interacción plaquetas-fibrina, (valores alfa y kappa), anchura máxima del coágulo (MA) y la anchura del coágulo 60 minutos después (A6O). Algunas coagulopatías pueden ser identificadas para guiar la terapia de coagulación.

La TEG es capaz de evaluar la función plaquetaria. Los cambios agudos en la coagulación causados por la hemodilución sobre las plaquetas (trombocitopenia dilucional), la coagulación intravascular diseminada y la fibrinolisis primaria también han sido detectados por esta prueba.

El Sonoclat es un dispositivo que opera basado en un pistón que vibra en una cubeta.

Mide cambios en la viscosidad sanguínea y tiene una sensibilidad particular para detectar las anormalidades plaquetarias e igualmente predictivas que el TEG para el sangrado post-revascularización coronaria. (5)

 Manejo Farmacológico.

Las cirugías que presentan grandes demandas en los volúmenes de sangre ocasionan dificultades en su manejo, debido a los volúmenes limitados de sangre total y plasma. Y aunque se han hecho grandes avances en la recolección y purificación de la sangre, la transmisión de agentes contagiosos de donadores homólogos es una amenaza.

El conocimiento por parte de las pacientes y de los médicos sobre la morbilidad relacionada con productos sanguíneos, ha dado como resultado el desarrollo de estrategias para reducir o eliminar éstos problemas potenciales.

Una de las estrategias implicaba la búsqueda sistémica de agentes farmacológicos hemostáticamente activos.

Los fármacos hemostáticos han tomado auge en los últimos años debido a que se les han encontrado nuevas aplicaciones en la practica de la anestesiología,  disminuyen la pérdida de sangre durante la cirugía y por lo tanto aminoran el número de transfusiones

Fármacos hemostáticos.

Tienen efecto hemostático al inhibir la degradación de fibrina. La desaminación de la lisina genera el ácido aminocaproico y la sustitución de la cadena del carbono 4 por la molécula de ciclohexano en su conformación trans produce el ácido 4-amino-metal-ciclohexano carboxilico (AMCA) o ácido tranexámico; el cual tiene una potencia 7 a 10 veces mayor que el primero.

Varias vías intervienen en el resultado beneficioso de los antifibrinolíticos:

1)     Conservación de plaquetas.

2)     Disminución de la liberación de t-PA al inhibir la formación de compuestos que lo liberan.

3)     Inhibición de la lisis de la fibrina sistémica.(6)(7)

Adrenalina.-

Se demostró que inyecciones de adrenalina tanto en voluntarias sanas como en pacientes con hemofilia, fueron seguidas por aumento en la concentración de Factor VIII. Las pacientes con enfermedad de Von Willebrand también respondían con menor tiempo de sangrado. Pero desafortunadamente con efectos colaterales.

 Vasopresina.-

Hormona antidiurética, que incrementa tanto el activador plasminógeno como la concentración del factor VIII en el plasma.

 Ácido Aminocapróico.

La dosis de 10gr (150mg/Kg.) genera concentraciones plasmáticas de  100mg/dl, 15 minutos después de su administración, lo que inhibe más del 66% de la actividad fibrinolítica del plasma.

No cruza la barrera hematoencefálica intacta. Su vida media de excreción terminal es de varias horas y es por vía renal. (8)(9)

Se le ha calificado como “arma peligrosa” por el riesgo elevado de producir trombosis.(10)

Acido Tranexámico.

La administración de 10mg/Kg. de ácido tranexámico genera concentraciones séricas de 30 a 50mcg/ml, y disminuye a 5mcg/ml a las cinco horas.(11)

Aparece el 60% en la orina en tres horas y más del 90% en 24 horas. No afecta la función renal. (12)

Se distribuye en todos los tejidos, incluidos placenta, humor acuoso, articulaciones, líquido seminal y atraviesa la barrera hematoencefálica si está lesionada.

Su administración oral hace que la concentración tisular sea más sostenida que IV y la rectal para tratar colitis ulcerosa, produce absorción mínima y concentraciones plasmáticas bajas.(13)

Evita satisfactoriamente las complicaciones hemorrágicas de la quimioterapia en sujetos con leucemia promielocítica. Otras indicaciones incluyen casos de DPPNI hemorragia gastrointestinal, epistaxis y CID. (14)

Informes de complicaciones trombóticas, plantean dudas sobre la inactividad de su administración a largo plazo. (15)(16)(17)(18)(19)(20)

Eritropoyetina humana.

Estimula a la médula ósea para producir precursores eritrocíticos. No es un agente hemostático, aumenta el aporte de eritrocitos, y los agentes hemostáticos disminuyen la demanda de dichas células.

Factor 4 Plaquetario

Péptido plaquetario (PM de 7,800 daltons) almacenando en los granos alfa plaquetarios y liberado durante la activación de los trombocitos. Su actividad antiheparínica lo hace un sustituto adecuado de la protamina 2mg de factor 4 plaquetarios neutralizan 1mg de protamina. Una dosis cuesta 10,000 dólares.(21)

Aprotinina.-

Uno de los recursos terapéuticos que se pueden utilizar en pacientes con hemorragia severa es la aprotinina, sustancia conocida desde 1930 y utilizada a partir de 1953.

Es un polipéptido natural que se obtiene del pulmón bovino, inhibidor de las serino proteasas, mediante la formación de complejos esteoquimétricos reversibles que inhiben la tripsina, plasmina, calicreína tisular y plasmática.

También preserva la función plaquetaria, tiene un débil efecto anticoagulante y disminuye la liberación del activador tisular del plasminógeno (TPA). Su vida media en suero es de 2 horas, su degradación metabólica es en riñón, eliminándose como peptidos cortos y aminoácidos, no atraviesa la barrera hematoencefálica y su incidencia de hipersensibilidad es del 0.1%.

Oney en 1982 la utilizó en forma profiláctica para la prevención de hemorragias asociadas a CID en mujeres embarazadas y puérperas.(22)

Sher, refiere su uso en casos de DPNI asociados con coagulopatías hiperfibrinolíticas y atonía uterina, observando una mejoría en el cuadro hematológico y reestablecimiento de la contractilidad uterina.(23)

Desmopresina.

La modificación de la vasopresina de arginina (hormona antidiurética) sustituyendo la L-arginina por D-arginina en posición 8, elimina su acción vasopresora y da como resultado la vasopresina de 1-desamino-8-D-arginina  o desmopresina.

Características fisiológicas y farmacológicas.

A semejanza de la adrenalina, hormona antidiurética e insulina, la desmopresina libera factor VIII, prostaciclina, activador del plasminógeno hístico (t-PA) y factor de von Willebrand (vWF) del epitelio, sin afectar otros componentes hemostáticos, con un aumento en la adhesión plaquetaria y reducción del tiempo de sangrado

Los incrementos de los factores son casi inmediatos, debido a su liberación a partir de depósitos endógenos y no a su síntesis aumentada. Se piensa que los sitios para la liberación del Factor VIII son las células sinuosas del hígado mientras que el factor de Von Willebrand surge a partir de las células del endotelio.

Su respuesta depende de la dosis.

Se cree que la desmopresina no actúa directamente, sino a través de un segundo mensajero o que requiere de un cofactor para iniciar la liberación de los factores de coagulación.

Un estudio sugiere que el factor de activación de plaquetas liberado desde los monocitos es responsable del efecto de liberación del factor de Von Willebrand y que la adhesión mejorada de las plaquetas depende de la presencia de este factor en las plaquetas y no en el plasma. (

Una hora después de la inyección de desmopresina, la actividad coagulante del factor VIII, alcanza su punto máximo, tres a cinco veces la cifra basal, y en algunos pacientes hasta 20 veces.(24)

Este impresionante incremento de la actividad coagulante del factor VIII surge de la liberación de grandes multímeros del factor de von Willebrand, desde el endotelio. Este es una glucoproteína enorme, con peso molecular de uno a 15 millones de daltons, compuesta de varios conglomerados de tamaño diverso, unidos por puentes de disulfuro, o multímeros de una cadena péptida glucosilada dimérica común (peso molecular de 220,000 daltons). En circunstancias normales circulan una o dos moléculas de vWF por cada molécula de factor VIII, las primeras se unen a la segunda y las protege de la degradación, prolongando su duración en el plasma.

Los aumentos máximos en la actividad del factor VIII y vWF se producen con dosis de 0.3mg/Kg. intravenosos de desmopresina(25), pero también se puede administrar por vía subcutánea o intranasal.(26)

Tiene una vida media de 1 a 4.4 horas(27), pero su efecto en la coagulación persiste mucho tiempo, porque sus efectos hemostáticos son consecuencia de la liberación de vWF y de factor VIII el cual tiene una vida media de 12 horas.

La reacción entre una y otra paciente a la desmopresina es muy variable, aunque una misma enferma reacciona siempre igual en diferentes ocasiones.

La depleción de las sustancias almacenadas en las células endoteliales ocasiona taquifilaxia a la desmopresina; por lo común son adecuados intervalos mayores de 12 a 24 horas para evitarlo.

La liberación de t-PA por la desmopresina varia notablemente entre una y otra paciente(28), alcanza su punto máximo 30 minutos después de administrarla(29) y agota las reservas endoteliales de t-PA poco después de administrarla.(30)

La utilización profiláctica de desmopresina para disminuir la hemorragia quirúrgica en sujetos con hemostasia normal no es beneficiosa, se debe hacer en pacientes con trastornos de sangrado conocidos si responden lo suficiente a una dosis de prueba, como una hemofilia A moderada, enfermedad de Von Willebrand tipo I y IIA y en pacientes con disfunción de las plaquetas.

Su uso terapéutico es útil durante la cirugía en operaciones de By Pass Cardiopulmonar en los que la perdida de sangre es mayor a 1,000ml; en pacientes con disfunción de plaquetas inducida por aspirina, AINES o dextrán y en cualquier paciente con sangrado difuso.

Efectos Secundarios.

A pesar de su uso tan difundido se han probado que está significativamente libre de efectos secundarios graves, como anafilaxia, oclusión de implante y falla renal (31) y la gran mayoría son moderados y de poca importancia clínica; (32) pudiendo presentarse los siguientes:

Hipotensión.-

La administración rápida de desmopresina disminuye la presión arterial y la resistencia vascular sistémica y su administración por goteo lento en soluciones diluidas (20-30minutos) minimiza éste efecto en la presión arterial sistémica (33)(34)(35)(36).

Trombosis.-

Debemos de tener en cuenta que toda sustancia o maniobra que disminuya la hemorragia tiene la posibilidad de desencadenar trombosis; pero estudios con desmopresina indican que no ha aumentado la incidencia de ésta complicación. (37)(38)

Hiponatremia.-

Teóricamente, la acción antidiurética de la desmopresina podría ocasionar retención hídrica que podría producir hiponatremia y convulsiones, aunque estudios prospectivos no han corroborado que constituya un problema clínico. (39)

 

CONCLUSIONES

 

 

BIBLIOGRAFIA
  1. Martey JO, Dyan JO, Twum S y col. Maternal mortality due to hemorrhage in Ghana. Int J. Gynecol Obstet et 1993; 42:237-41.

  2. Toure B, Thonneau P, Cantrelle P, col. Level y causes of maternal mortality in Ghinea (West Africa) Int J. Gynecol Obstet 1992;37:89-95.

  3. Crane S, Chun B, Acker D. Treatment of obstetrical hemorrhagic emergencies. Curr Opin Obstet Gynecol 1993;675-82.

  4. Whalen B.J. Tumman J.K. Hemorragias Agudas. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica. Soluciones Prácticas a Problemas Difíciles, Parte II, pág 445-460. Vol. 3 1996.

  5. Hernández L.O. Monitoreo del sangrado microvascular. XXV Curso Anual de Actualización en Anestesiología pág 37-40, 24-26 Junio 1999.

  6. Blauhut M, Lundsgoard-Hanson P: Reply to invited litter, concerning. Aprotinin (J. Thorac Cardiovasc Surg 1991 ;101 :1103-4) J. Thorac Cardiovasc Surg 103-386, 1992.

  7. Dietrich W, Spannagl M, Jachum M, et al: Influence of high-dose aprotinin treatment an blood loss and coagulation patterns in patients cendergoing myocardial revascularization. Anesthesiology 73:1119, 1990.

  8. Fredericksen MC, Bouscher DJ, Ruo TI, et al: Kinetics of epsilon aminocaproic acid distribution, elimination and antifibrinolytic effects in normal subjets. Clin. Pharmacol Ther 35- 387, 1984.

  9. Verstracte M: Clinical application of inhibitors of fibrinolysis. Drugs 29:236, 1985.

  10. Ratnoff OD: Epsilon amniocaproic acid-a dangerous zueapon. N. Engl J. Med 280:1124, 1969.

  11. Ogston D: Antifribrinolytic. Drugs Chemistry, Pharmacology and clinical Usage. New York, Wiley, 1987, p46.

  12. Madi – Jebara S, Boughenow F, Pipien I, et al: Comparative study of the renal effects of aprotinin versus tranexamic acid during cardiopulmonary by pass. Anesthesiology 77:A224, 1992.

  13. Almer S, Anderson T, Strom M: Pharmacokinetics of tanexamic acid in patients with ulcerative colitis and healthy volunteers after the single instillation of 2g rectally. J. Clin. Pharmacol 32:49, 1992.

  14. Avoiscti G, Ten Cate JW, Buller HR, et al : Tranexamic acid for control of haemorrhage in acute promyelocytic leukemia. Lancet 2: 122, 1989.

  15. Svanberg L, Asted B, Nilsson IM: Abruptio placentae-treatment with the fibrinolytic inhibitor tranexamic acid. Acta Obstet Gynecol Scard 59:127, 1980.

  16. Von Holstein CCSS, Erikason  SBS Kallen R: Tranexamic acid as an aid to reducing blood transfusion requirements in gastric and duodenal bleeding. Br. Med J. 294:7, 1987.

  17. White A, O’Reilly BF: Oral tranexamic acid in management of epistaxis. Clin Otolaryngol 13: 11, 1988.

  18. Takada A, Takada Y, Mori T, et al: Prevention of severe bleeding by tranexamic acid in a patient with disseminated intravascular coagulation. Thromb Ros 58:101, 1990.

  19. Parsons MR, Merritt DR, Ramsoy RC: Retinal artery occlusion associated with tranexamic acid therapy. Am J. Ophthalmol 105:688, 1988.

  20. Woo KS, Tse LKK, Woo JLF, et al: Massive pulmonary thromboembolism after tranexamic acid antifribrinolytic. Therapy. Br. J. Clin Proc. 43 :465, 1989.

  21. Weltta M, Grah J, Azad S, et al: No beneficial effect of aprotinin on blood loss and coagulation in liver transplantation. Anesthesiology 77: A225, 1992.

  22. Oney T, Schander K, Muller N, et al. Amniotic fluid embolism with coagulation disorder a case report (author’s manual). Geburtshilfe Frauenheilkd 19982;42:25-8.

  23. Sher G. Pathogenesis and management of uterine inertea complicating abrupto placentae with consumption coagulopaty. Am Obstet Gynecol 1977;129:164-70.

  24. Mannucci PM: Desmopresin: A nontransfusional form of treatment for congenital and acquired bleeding disorders. Blood 72:1449,1988.

  25. Juneja Y, Goel U. Sood M. Changing trends in maternal mortality over a decada. Int J. Gynecol Obstet 1994; 46:265-9.

  26. Lethogen S, Harris AS, Sjörin E, et al: Intranasal and intravenous administration of desmopresin: Effect on F VIII/v WF, pharmacokinetics and reproducibility. Thromb Heamostas 58:1033,1987.

  27. Mannucci PM, Vicente V, Allerca I, et al: Intravenous and subcutaneous administration of desmopresin (DDAVP) to hemophiliacs: Pharmacokinetics and factor VIII responses. Trhomb Hemostos 58:1037,1987.

  28. Brommer EJP, Barrett-Bergshoeff MM, Allen RA, et al: The use of desmopresin acetate (DDAVP) as a test of the fibrinolytic capacity of patients-analysis of responders and non-responders. Thromb Haemostas 48:156,1982.

  29. Duprez D, Baele G, de Breyzere M, et al: Comparison of the fibrinolytic response to desmopresin acetate (DDAVP) infusion versus venous occlusion in patients with coronary artery disease. Eur Heart J. 12:800,1991.

  30. Melissari E, Scully MF, Paes T, et al: The influence of DDAVP infusion on the coagulation and fibrinolytic response to surgery. Thromb Heamostas 55:54, 1986.

  31. Lusher J Eds Mariani G. et al in Desmopresin in Bleeding Disorders NATO Plenum Press 1992;347-353.

  32. Schulman S Trans Med rev 1991, 5(2):132-134.

  33. Brown MR, Swygert TH, Whitten CW, et al: Desmopresin acetate following cardio-pulmonary by pass: Evaluation of coagulation parameters. J. Cardiothorac Vasc. Anesth 3:726,1989.

  34. Jahr JS, Marquez J, Cottington E, et al: Hemodynamic performance and histamine levels after desmopresin acetate administration following cardiopulmonary by pass in adult patients. J. Cardiothorac Vasc Anesth 5:139,1991.

  35. Reich DL, Hemmerschlag BC, Rand JH, et al: Desmopresin acetate is a mild vasodilator that does not reduce blood loss in uncomplicated cardiac surgical procedures J. Cardiothorac Vasc Anesth 5:142, 1991.

  36. Salmenperá M, Kuitunen A, Hynynen M, et al: Hemodynamic responses to desmopressin acetate after CABG: A double-blind trial. J. Cardiothorac Vasc. Anesth 5:146,1991.

  37. Hackmann T, Gascoyne RD, Naiman SC, et al: A trial of desmopressin (1 desamino-B-D-arginine vasopressin) to reduce blood loss in uncomplicated cardiac surgery. N Engl J Med 321:1437,1989.

  38. Horrow JC, Van Riper DF, Strong MD, et al: Hemostatic effects of tranexamic acid and desmopressin during cardiac surgery. Circulation 84:2063, 1991.

  39. Shephered LL, Hutchinson RJ, Worden EK, et al: Hyporatremia and seizures after intravenous administration of desmopressin acetate for surgical hemostasis. J. Pediatrics 114:470, 1989.

  40. Cattaneo M. end Manucci PM. The Lancet 1993;342:812.