UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE QUERÉTARO

FACULTAD DE MEDICINA

DIRECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

RESPUESTA CLÍNICA DE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA CON SEVOFLURANO COMPARADO CON HALOTANO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS, PREMEDICADOS CON MIDAZOLAM INTRANASAL.

TESIS

QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE

ESPECIALIDAD EN ANESTESIOLOGÍA

PRESENTA:

Med. Gral. Sandra Rivero Prado

SANTIAGO DE QUERÉTARO ENERO 2001

HOSPITAL GENERAL DE QUERÉTARO DE LA SESEQ

DIRIGIDO POR:

MED. ESP. LUIS LÓPEZ ORTEGA

ASESOR CLÍNICO:

MED. ESP. ANA ISABEL MACIAS FRAUSTO

ASESOR METODOLÓGICO:

MED. ESP. F. RAFAEL ASCENCIO ASCENCIO

 

 

 

ÍNDICE DE CUADROS Y FIGURAS

 

 

RESUMEN

La técnica anestésica frecuentemente empleada en los pacientes pediátricos es la general. Para la inducción anestésica, de los agentes inhalados uno de los más aceptados es el sevoflurano por sus propiedades fisicoquímicas, sin embargo el halotano continúa siendo el más utilizado. En estudios previos comparativos, se demostró que el sevoflurano mantiene más estable la función hemodinámica; se realizó el presente estudio para evaluar y comparar la respuesta clínica a la inducción con sevoflurano y halotano en pacientes pediátricos de 3 a 5 años, premedicados con midazolam intranasal (0.3 mg/Kg) en el Hospital General de Querétaro de octubre de 1999 a octubre de 2000. Mediante un estudio longitudinal, comparativo y prospectivo los pacientes se dividieron de manera aleatoria en dos grupos: A) sevoflurano y B) halotano, se realizó inducción inhalatoria y posteriormente se observaron los cambios. En el grupo de sevoflurano la frecuencia cardiaca disminuyó un 6 %, en tanto que con halotano un 26% de la basal; la tensión arterial sistólica disminuyó un 4.9 % y un 8.7 %, la tensión arterial diastólica 7.3 % y 13.7 % respectivamente; el tiempo al cual se logró la inducción fueron de 2.1 minutos con 1.41 del % de la concentración en el vaporizador del sevoflurano y 2.30 minutos con 1.7 % de la concentración para el halotano. En los resultados observamos que hubo cambios clínica y estadísticamente significativos, se presentaron modificaciones importantes en la frecuencia cardiaca y tensión arterial sistólica, diastólica y media, más acentuados en los pacientes del grupo B, siendo de suma importancia puesto que el niño maneja un gasto cardiaco dependiente de la frecuencia cardiaca.

Palabras clave: Premedicación, Inducción inhalatoria

 

SUMMARY

The anesthetic technique oftenly used on pediatric patients is the general anesthesia. For the anesthetic induction, the best accepted inhalatory agent is the sevofluorane because its phisico-chemical properties; despite, halotane still being the most often used. On previous comparative trials, it was demonstrated that sevofluorane keeps more stable the haemodynamic function; the present trial was made to evaluate and compare the clinic response to the anesthetic induction with sevoflurane or halothane on pediatric patients aged 3 - 5 years old, premedicated with intranasal midazolam (.3mg/kg) in the “Hospital General de Querétaro” from October 1999 until October 2000. By mean of a longitudinal comparative and prospective trial, patients were divided in a random way in 2 groups: A) Sevoflorane, and B) Halotane, and there were made an inhalathory induction and then clinic changes were observed. On the sevoflorane group the cardiac rate decreased 6%, meanwhile with halotane it was 26 %. The systolic arterial tension decreased 4.9% and 8.7% respectively. The diastolic arterial tension decreased 73% and 13% respectively. The total time needed to reach the anesthetic induction was 2.1 minutes with 1.41 CAM for the sevoflorane and 2.30 minutes with 1.7 CAM for the halotane. On the results we observed that despite there were statistically significative changes and clinically there were important modifications on the cardiac rate and arterial tension, diastolic and mean, more enhanced on group B patients, which is too important because children manages a cardiac discharge that depends of the cardiac rate.

Key words: Pre-medication, Inhalatory induction.

 

I. INTRODUCCIÓN

La técnica anestésica frecuentemente empleada en niños es la general, que implica la utilización de un anestésico inhalado con un opiáceo. Miller divide en cuatro fases el control clínico de los pacientes sometidos a anestesia general para intervenciones quirúrgicas no complicadas: 1) Inducción; 2) Mantenimiento; 3) Salida, y 4) Traslado del paciente desde el quirófano a la sala de recuperación (Morgan 1996). El periodo de inducción anestésica suele ser el más decisivo para el anestesiólogo. También puede ser un periodo muy estresante, tanto para éste, como para el niño, y para los observadores en el área donde se lleva a cabo la inducción. Por tanto, es muy importante la evaluación adecuada de los pacientes y la preparación de los niños y sus familias tanto desde el punto de vista psicológico como fisiológico, para evitar los problemas que pudieran prevenirse a través de una mejor planeación. Aun cuando un niño tenga aspecto normal antes de la inducción, pueden presentarse problemas inesperados durante la misma (p. Ej. laringoespasmo, bradicardia y apnea). La medicación preanestésica es frecuentemente administrada como un accesorio farmacológico para ayudar a aliviar el estrés y el pánico de la cirugía y promover una suave inducción anestésica (Davis 1995, Milinovsky 1996). Por su versatilidad el midazolam es uno de los fármacos de primera elección en la premedicación anestésica en niños (Karl 1993, Davis 1995). A pesar de que los agentes preanestésicos nasales causan irritación de la mucosa nasal y el paciente llora, su rápido y confiable inicio de acción, evita las inyecciones dolorosas y su fácil administración han hecho de ella una vía conveniente en la premedicación anestésica en niños. Esto eleva al midazolam intranasal como uno de los fármacos de elección en la medicación preanestésica en niños (Davis 1995, Strum 1987)

La inducción de la anestesia general se caracteriza por la rápida pérdida de la conciencia y el paso a un plano superficial de la anestesia quirúrgica. Hay dos principales enfoques prácticos para la inducción: a) inducción por inhalación con premedicación apropiada; y b) inducción intravenosa; también debe ser precedida de medicación adecuada, por las razones anteriormente mencionadas. El método más frecuente para la inducción, en anestesia ambulatoria, en los niños consiste en darles a inhalar gases anestésicos potentes a través de una mascarilla. La inducción por inhalación suelen tolerarla los niños cooperadores, aun cuando no les guste el olor del anestésico. La inducción tradicional con mascarilla se lleva a cabo administrando inicialmente oxígeno al 100% o una mezcla no hipóxica de óxido nitroso y oxígeno a una tasa de flujo baja. Las mezclas hipóxicas no se utilizan en anestesia pediátrica; pueden ser peligrosas y resultan innecesarias. El paciente debe respirar de uno a cinco minutos oxígeno o de la mezcla de óxido nitroso y oxígeno, con la intención  de aumentar las reservas de oxígeno y eliminar una porción significativa de nitrógeno, que se acumula en los pulmones cuando la persona ha estado respirando aire. Así se aumenta la saturación de hemoglobina y el oxígeno alveolar correspondiente a la capacidad residual funcional, que servirá como reserva de oxígeno. Posterior a este periodo de desnitrogenización se añade un agente inhalable potente (a 0.25%). La concentración inspirada del anestésico se aumenta gradualmente 0.5% cada tres a cuatro respiraciones, hasta que se induce la anestesia. El aumentar la concentración a este ritmo por lo general da lugar a una inducción sin incidentes. Un incremento más rápido en la concentración puede irritar la vía respiratoria y despertar el reflejo tusígeno. Por lo contrario, un aumento más lento en la concentración del anestésico potente prolonga el tiempo de inducción y vuelve a los pacientes vulnerables a cualquier problema (p. Ej. , obstrucción respiratoria, vómito) que pueden originarse durante un periodo de excitación prolongado. Durante la inducción se van perdiendo poco a poco las reacciones voluntarias. En general, la primera sensación es la de estar flotando, las ideas se desvanecen y pronto se presenta la amnesia. El reflejo del parpadeo se evalúa durante esta fase, suministra evidencia del momento en que ocurre inconsciencia, es un reflejo originado en el tallo encefálico; un estimulo aplicado al párpado o a la conjuntiva (también a la cornea), genera impulsos aferentes que viajan por la rama oftálmica del nervio trigémino. Una vez que se induce la anestesia, la concentración del anestésico se reduce a una dosis de mantenimiento. Cuando se presenta alguna anormalidad de los signos vitales en cualquier momento durante el periodo de inducción, se reduce la concentración del anestésico potente o se elimina éste. (Coté 1997).

Justificación.

Para la inducción anestésica, de los agentes inhalados uno de los más aceptados es el sevoflurano por sus propiedades fisicoquímicas, sin embargo el halotano continúa siendo por lo regular el más utilizado. Se ha reportado que el sevoflurano mantiene más estable la función hemodinámica y que los pacientes que reciben halotano presentan más alteraciones clínicas incluyendo disminución de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca. Por lo anterior se realizó el presente trabajo para evaluar y comparar la respuesta clínica (presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación parcial de oxígeno y tiempo de la inducción) con sevoflurano y halotano en pacientes pediátricos premedicados con midazolam intranasal en el Hospital General de Querétaro.

Objetivo general.

Evaluar los resultados clínicos a la inducción con sevoflurano comparado con halotano, en niños premedicados con midazolam intranasal.

Objetivos específicos.

-         Identificar cambios en la frecuencia cardiaca, presión arterial y saturación parcial de oxígeno con ambos gases en preescolares de 3 a 5 años de edad.

-         Evaluar el tiempo de la inducción anestésica con ambos gases en la población antes mencionada.

-         Identificar complicaciones en la inducción anestésica con ambos gases.

-         Evaluar la % de concentración del halogenado en el vaporizador a la cual se logró la inducción con cada agente.

 

II. REVISION DE LA LITERATURA

En 1844 Hartford, en la ciudad de Connecticut (EEUU) despertó con carteles que anunciaban: A Gran Exhibition of the effects produced by inhaling Nitrous Oxide, Exhilaring or Laughing GAS Will be given at Union may this (Tuesday) Evening, Dec. 10 the 1884. Forty Gallons will be prepared and administered in the audience who desire to inhale it.

Esta exhibición pública de la embriaguez producida por la inhalación del óxido nitroso, más conocido por el nombre de “gas hilarante”, albergaba disipar dudas. Más aún; el cartel aseguraba en una posdata que solo personas selectas serían autorizadas a inhalar el gas, puesto que tenía carácter científico. Para poder asistir, había que pagar al jefe de barraca de feria, el “profesor” Gardner Quincy Colton, una entrada de 25 centavos.

Sin embargo, un dentista de nombre Horace Wells; quien obtuvo consecuencias científicas de un incidente ocurrido aquella tarde de diciembre de 1844. Concretamente, le llamó la atención que un tal Sam Cooley, que se había herido estando bajo el efecto embriagador del gas hilarante, no sintió dolor alguno hasta que transcurrido algunos minutos en estado lúcido, de nuevo fue advertido al respecto. Se le ocurrió que quizá fuera también posible extraer con óxido nitroso una pieza dentaria sin dolor. En efecto, se hizo extraer un tercer molar bajo los efectos del gas hilarante.

A las pocas semanas Horace Wells estaba ya plenamente convencido de la importancia de su descubrimiento después de haber practicado la extracción dentaria indolora con óxido nitroso a 15 de sus pacientes (Werner 1989), iniciando así la práctica de la inducción anestésica inhalatoria.

En 1846 Morton empezó a ensayar el éter en animales y en si mismo. Los resultados obtenidos le convencieron de su idoneidad para suprimir el dolor, pero no tenía suficientes pacientes, ordenó a un asistente a salir a la calle y reclutar pasantes para una extracción dentaria sin dolor. Cada paciente así conseguido obtendría una recompensa de 5 dólares. Aunque muy pronto Morton estaba ya seguro del éxito del procedimiento, intentó mantener secretas las propiedades de su remedio milagroso con la esperanza de capitalizarlo mejor. El particular olor de la sustancia, que permitía identificar fácilmente, y el hecho de que Jackson le ayudara en repetidas ocasiones a perfeccionar el vaporizador, le impidieron, guardar el enigma largo tiempo. Así Morton decidió patentar. (Werner 1989)

Oliver Wendell Holmes, que pensaba sobre como podría denominarse el estado de ausencia de dolor, escribió a Morton el 21 de Noviembre de 1846 en los términos siguientes:

“My dear Sir- Everybody wants to have a hand in great discovery. All will do is to give you o hint or two, as to names, or the name, to be applied to the produced and the agent. The state should, I think, be called Anaesthesia” (Werner 1989)

Esta reseña nos da idea del caudal de descubrimientos que engrandecen el arsenal farmacológico, algunos de ellos descubiertos de forma accidental y la gran mayoría descubiertos en forma sistemática y ordenada, todo esto para beneficio del paciente que requiere un acto quirúrgico, que incluye el periodo de inducción anestésica inhalatoria.

Tradicionalmente, la medición de la potencia anestésica ha sido la concentración alveolar mínima (CAM) o la dosis eficaz del 50%, es decir la concentración exhalada a la cual 50% de los pacientes (o animales) no se mueven en respuesta a  estimulo quirúrgico. Las necesidades anestésicas de los pacientes  pediátricos varían de acuerdo con la edad (Coté 1997). El gasto cardiaco de los neonatos depende bastante de la frecuencia cardiaca, por lo que parte de la depresión miocárdica que producen los anestésicos inhalables potentes pueden resolverse mediante administración de vagolíticos (Barash 1978).

Desde 1964 se describe que la absorción y la distribución de los anestésicos inhalables son más rápidas en lactantes y en niños que en adultos. Este efecto se relaciona en parte con su frecuencia respiratoria más rápida, mayor índice cardiaco y la distribución de una proporción más grande del gasto cardiaco en órganos muy vascularizados (Charles 1995, Salanitre 1969, Brandom 1983). Estos factores ocasionan un incremento más rápido en la presión parcial de anestésicos inhalables en sangre venosa mixta; la absorción más rápida es uno de los factores que contribuyen a la facilidad con que se produce depresión miocárdica en lactantes y niños. Esta absorción más rápida también contribuye a la mayor frecuencia de paros cardiacos en niños y adultos (Salem 1975, Graff 1964).

De los anestésicos inhalados con que se cuentan actualmente son el sevoflurano, halotano y el oxido nitroso. El halotano es el agente inhalable potente que más suele utilizarse en lactantes y niños, debido a la aceptación por parte de estos, la facilidad y la rapidez de la inducción, la falta de irritación de las vías respiratorias, el rápido despertar (Coté 1997). Al parecer la disfunción cardiovascular originada por el halotano se debe principalmente a la depresión directa de la contractilidad cardiaca, con cambios mínimos en la resistencia vascular periférica; se ha demostrado en modelos animales cierta actividad antirreceptor alfa 2 (Blanck 1988, Housmans 1988, Nakao 1989, Larach 1987). El corazón de un animal recién nacido es más sensible a los efectos depresores cardiacos de este gas que un corazón maduro; esta respuesta es similar a la que se observa para todos los anestésicos potentes (Cook 1981).

No hay nada más difícil de encontrar como el  agente anestésico “ideal”, es decir, uno que tenga un inicio de efecto y una eliminación rápidos y sea agradable al olfato. Además debe tener mínimas propiedades irritantes de las vías respiratorias, no debe ocasionar depresión cardiovascular ni respiratoria, y debe tener poco efecto sobre el flujo sanguíneo cerebral y cardiaco. Otras características ideales estriban en que produzcan un reducido consumo de oxígeno por el cerebro y el corazón, que tenga una interacción mínima con las catecolaminas y que no produzca compuestos tóxicos al metabolizarse (Heijke 1990). Nuevos agentes tal vez resuelvan algunos de los problemas relacionados con los actualmente disponibles, gracias a mejores coeficientes de partición sangre / gas, y mínima biodegradación (Coté 1997).

El que más aceptación por sus propiedades fisicoquímicas ha tenido, es el sevoflurano, fue sintetizado a partir de los 70’s y que por diferentes razones su desarrollo para uso clínico, se vio retrasado y no fue sino hasta finales de l993 que es aprobado para tal fin (Lanza 1996). Este agente es un derivado fluorado del metil isopropil éter. No contiene otro halógeno fuera del flúor. Sufre biotransformación en animales y humanos. En humanos, la biotransformación metabólica es menor del 5%. El 95% se elimina íntegro por vía pulmonar. Los principales productos de la biotransformación incluyen fluoruros inorgánicos, son rápidamente excretados en la orina. Se ha postulado que tanto la insolubilidad relativa como la eliminación rápida del sevoflurano, impiden una elevación importante y prolongada de las concentraciones de fluoruro más el metabolismo mínimo que se presenta en el riñón, disminuye la posibilidad de insuficiencia renal (Frink 1992). Su principal defecto es que resulta un poco inestable e interactúa con la cal sodada, sin embargo con circuitos anestésicos de no reinhalación, elimina la necesidad de cal sodada (Coté1997, Eger EI 1987, Strum 1987). Una de sus ventajas como anestésico, es que posee un coeficiente de solubilidad bajo, con respecto a los demás, siendo su coeficiente sangre / gas de 0.65 y cerebro / sangre de 1.7, y por lo tanto le confiere la particularidad de poder realizar una inducción y una emersión rápida de la anestesia, reportada de 2 minutos y de 5 a 10 minutos respectivamente. Esta suposición ha sido confirmada en un estudio en humanos, que demostró que la tasa de aumento de las concentraciones alveolares durante la inducción y la tasa de disminución de los mismos después de interrumpir la administración del anestésico fueron sustancialmente mayores para sevoflurano que para isoflurano y halotano (Yasuda 1991). Su CAM (concentración alveolar mínima) es de 2.49% en pacientes pediátricos en edades de 3-5 años y su CAM al despertar (también conocido como CAM necesaria para mantener la hipnosis) es de 0.61% (Lanza 1996, Katoh 1992, Lerman 1990). A diferencia de algunos agentes inhalatorios, el sevoflourano no irrita el tracto respiratorio superior (Doi M 1992), es agradable, no produce escozor, su olor no es irritante (Inomata 1994, Lerman 1993, Lerman 1996). En un estudio reciente, se encontró que es el menos irritante de los anestésicos inhalatorios comparado con isoflurano, enflurano y halotano (Doi M 1992). Se ha reportado en la bibliografía que todos los agentes anestésicos inhalatorios deprimen la presión arterial y la frecuencia cardiaca, siendo este efecto dosis-dependiente; sin embargo los estudios en humanos (Frink 1992, Lerman 1996) y en animales (Lerman 1990) han demostrado que el sevoflurano tiende a preservar el gasto cardiaco, mantener la homeostasis circulatoria y estabilizar la frecuencia cardiaca (Coté 1997, Frink 1992, Lerman 1990 y 1994). Además, la anestesia con sevoflurano rara vez se asocia con arritmias ventriculares y no sensibiliza al corazón a los efectos arritmogénicos de la adrenalina (Doi M 1989, Imamura 1987). En un estudio comparativo realizado en el Hospital Infantil de Pittsburg y en el Hospital de niños enfermos en Toronto, Ontario, observaron que los niños que recibieron halotano presentaron disminución en la frecuencia cardiaca durante  el periodo de inducción en la anestesia, por otra parte los niños que recibieron  sevoflurano mantuvieron o incrementaron su frecuencia cardiaca. (Charles 1995, Holzman 1996, Sarner 1995).

El halotano continúa siendo por lo regular el agente más utilizado. El sevoflurano como recientemente lo demostró Lerman, es un agente útil y seguro para emplearse en estos pacientes y en la medida en que se obtenga más experiencia, seguramente  este agente ocupará un lugar más importante para el manejo del paciente pediátrico (Charles 1995, Frink 1992).

La Sociedad Americana de Anestesiología (A.S.A) diseñó una clasificación por categorías para establecer lo que se conoce como estado físico preoperatorio, desde 1941 cuando Saklad propone clasificar a los enfermos que se iban operar de acuerdo al estado físico general y la gravedad de su dolencia presente, siendo un primer intento de separar el concepto de riesgo anestésico al del estado físico del paciente o de sus condiciones al momento de la intervención quirúrgica. En 1961 Dripps efectúa una modificación dividiendo a los pacientes en cinco clases o categorías:

I.- Paciente normal, sano, aparte de la patología quirúrgica, sin enfermedad general.

II.- Sujeto con enfermedad general leve, sin limitaciones funcionales.

III.- Individuo con perturbación general de grado moderado a intenso debido a enfermedad médica o quirúrgica, con cierta limitación funcional pero no incapacitante.

IV.- Paciente con perturbación general intensa que representa amenaza constante para la vida y que está incapacitado.

V.- Enfermo moribundo que no se espera que sobreviva 24 hrs. Sea intervenido quirúrgicamente o no. (Morgan 1996).

 

 

III. METODOLOGÍA

DISEÑO.

 Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y comparativo.

El lugar donde se realizó el trabajo corresponde al servicio de Anestesiología del Hospital General de Querétaro de octubre de 1999 a octubre de 2000, donde se seleccionaron a los pacientes pediátricos de 3 a 5 años de edad, ambos sexos, se sometieron a anestesia ambulatoria, con un ASA de I y II que fueron premedicados con midazolam intranasal a 0.3 mg/Kg., después de 20 minutos, en forma aleatoria.

Se excluyeron todos los pacientes que sus padres no aprobaron el estudio, niños con presencia de tos, hipertermia de más de 38º C., antecedentes de asma y de dificultad para intubación en anestesias previas, obesidad (del más del 20% de su peso ideal), administración de medicamentos como anticonvulsivos, antibióticos (tetraciclina, gentamicina, polimixina que pueden ser nefrotóxicos) y drogas que interfieren en la inducción de enzimas hepáticas (fenobarbital, fenitoina o isoniazida) en 6 meses previos.

Se eliminaron todos los pacientes que durante el acto anestésico se complicaron con alergias.

Previa presentación con los padres o tutores, se les explicó la intención del trabajo y su finalidad, una vez que aceptaron participar se aplicó formato de captura que incluyó, edad y sexo, que son datos mínimos de identificación.

Se formaron 2 grupos de manera aleatoria que correspondieron al de sevoflurano que le asignamos la letra A y B para el de halotano. Se monitorizó al paciente en posición supina, tomando datos básales de la frecuencia cardiaca en un minuto, por medio de estetoscopio precordial; tensión arterial, por medio de esfigmomanómetro electrónico colocando el manguito en el brazo del paciente y saturación arterial de oxigeno a través de pulsoxímetro de dedal, una vez registrados en la hoja de recolección de datos, se utilizó un circuito anestésico Bain pediátrico, se colocó la mascarilla en la cara del paciente, después de 3 minutos de inhalar oxigeno al 100% y dejándolo con ventilación espontánea se inició la inducción anestésica con 1.25 Vol. % para el sevoflurano o 0.35 Vol. % del halotano, que corresponde al 50% de la concentración de halogenado en el vaporizador reportada en la literatura, en este grupo de edad. Después de cada 4 ventilaciones se aumentó 0.5 volumen % al vaporizador, hasta que se logró la inducción establecida por pérdida del reflejo palpebral y de respuesta a estimulo doloroso; en este momento se registraron: los cambios que se observaron de la frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación parcial de oxigeno, % de la concentración del halogenado, tiempo y complicaciones.

El equipo que utilizamos para realizar el estudio (esfigmomanómetro y vaporizadores) fue calibrado por el personal especializado del Hospital General de Qro. previo a realizar el estudio y posteriormente cada 6 meses.

Para el presente estudio se realizó una base de datos que fueron almacenados en el paquete estadístico EPI-INFO versión 6, en el cual se capturaron todas las variables sujetas estudio, posteriormente los resultados se validaron mediante análisis multivariado del programa estadístico, se ordenaron y presentaron los datos en tablas de cruce de variables, medidas de tendencia central, medidas de dispersión y análisis comparativos. La significancia estadística se consideró p < 0.05

Los resultados fueron expresados por estadística descriptiva (media) y % a través de cuadros y gráficas.

 

 IV. RESULTADOS

En el periodo de estudio se anestesiaron 73 niños, en edades comprendidas entre 3 a 5 años, 48 pacientes correspondieron al sexo masculino y 25 del femenino. Del grupo A) perteneciente a sevoflurano fueron 36 mientras que del grupo B) halotano fueron 37 pacientes.

 

En el grupo A, la frecuencia cardiaca basal de 108 latidos por minuto y una vez realizada la inducción la frecuencia cardiaca  final fue de 103 latidos por minuto (p<0.05) (tabla y gráfica No.1); la tensión arterial sistólica basal de 95 mm/Hg., la final 91 mm/Hg. (p<0.05) (tabla y gráfica No.2); la tensión arterial diastólica inicial de 57 mm/Hg., a la inducción resultó de 53 mm/Hg. (p<0.05) (tabla y gráfica No.3); la tensión arterial media inicial de 82 mm/Hg. y la final de 77 mm/Hg. (p<0.05) (tabla y gráfica No.4); la saturación parcial de oxígeno aumentó de 97 %, con una fracción inspirada de oxigeno de 21 %, a 99 % al final de la inducción, con una fracción inspirada de oxígeno del 100% (p<0.05) (tabla y gráfica No.5); con 126 segundos o 2.1 minutos transcurridos desde el inicio de la inducción hasta la finalización de la misma (reflejo y estímulo doloroso ausente) (p<0.05) (tabla y gráfica No.7) y a un % de concentración del anestésico  en el vaporizador de 3.5 volúmenes  (p<0.05) (tabla y gráfica No.6).

 

En el grupo B, la frecuencia cardiaca basal de 128 latidos por minuto y la final, a la inducción, fue de 95 latidos por minuto (p<0.05) (tabla y gráfica No.1); la tensión arterial sistólica basal de 96 mm/Hg., la final 88 mm/Hg. (p< 0.05) (tabla y gráfica No.2); la tensión arterial diastólica basal de 56 mm/Hg. y la final de 49 mm/Hg. (p<0.05) (tabla y gráfica No.3); la tensión arterial media basal de 102 mm/Hg. y la final de 92 mm/Hg (p<0.05) (tabla y gráfica No. 4); la saturación parcial de oxígeno aumentó de 98 %, con una fracción inspirada de oxigeno al 21 %, a 100 % al final de la inducción, con una fracción inspirada de oxígeno del 100 % (p<0.05) (tabla y gráfica No.5); con 137 segundos o 2.3 minutos transcurridos desde el inicio de la inducción hasta la finalización de la misma  (p<0.05) (tabla y gráfica No.7) y a un % de concentración del anestésico de 1.5 volúmenes (p<0.05) (tabla y gráfica No.6).

Comparando, en el grupo A, la frecuencia cardiaca disminuyó 6 % y en el grupo B 26%; la tensión arterial sistólica bajó un 4.9 % y 8.7 %, la tensión arterial diastólica 7.3 % y 13.7 %, la tensión arterial media 6.1 % y 9.6 % respectivamente. (p<0.05).

 

 

RESPUESTA CLÍNICA DE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA CON SEVOFLURANO COMPARADO CON HALOTANO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS PREMEDICADOS CON MIDAZOLAM INTRANASAL.

Tabla  No. 1

CAMBIOS EN LA FRECUENCIA CARDIACA (media)

Hospital General de Querétaro

2000

Grupo

 Inicial (lpm)

Final (lpm)

Disminución expresada en %

A

Sevoflurano

108

103

6

 B

Halotano

128

95

26

P < 0.05

Fuente: Encuesta Servicio de Anestesiología. Hospital General de Querétaro. SESEQ.

 

 

RESPUESTA CLÍNICA DE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA CON SEVOFLURANO COMPARADO CON HALOTANO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS PREMEDICADOS CON MIDAZOLAM INTRANASAL

Tabla No. 2

CAMBIOS EN LA TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA (media)

Hospital General de Querétaro

2000

 

Grupo

Inicial (mm/Hg.)

Final (mm/Hg.)

Disminución expresada en %

  A

Sevoflurano

95

91

4.9

 B

Halotano

96

88

8.7

P < 0.05

Fuente: Encuesta Servicio de Anestesiología. Hospital General de Querétaro. SESEQ

 

 

RESPUESTA CLÍNICA DE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA CON SEVOFLURANO COMPARADO CON HALOTANO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS PREMEDICANOS CON MIDAZOLAM INTRANASAL

Tabla No. 3

CAMBIOS EN LA TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA (media)

Hospital General de Querétaro

2000

Grupo

Inicial (mm/Hg.)

Final (mm/Hg.)

Disminución expresada en %

 A

Sevoflurano

57

53

7.3

 B

Halotano

56

49

13.7

P < 0.05

Fuente: Encuesta. Servicio de Anestesiología. Hospital General de Querétaro. SESEQ

 

 

RESPUESTA CLÍNICA DE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA CON SEVOFLURANO COMPARADO CON HALOTANO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS PREMEDICADOS CON MIDAZOLAM INTRANASAL

Tabla No.4

 CAMBIOS EN LA TENSIÓN ARTERIAL MEDIA (media)

Hospital General de Querétaro

2000

Grupo

Inicial (mm/Hg.)

Final (mm/Hg.)

Disminución expresada en %

 A

Sevoflurano

82

84

6.1

 B

Halotano

102

92

9.6

P < 0.05

Fuente: Encuesta. Servicio de Anestesiología. Hospital General de Querétaro. SESEQ

 

 

RESPUESTA CLÍNICA DE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA CON SEVOFLURANO COMPARADO CON HALOTANO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS PREMEDICADOS CON MIDAZOLAM INTRANASAL

Tabla No. 5

CAMBIOS EN LA SATURACIÓN PARCIAL DE OXIGENO (media)

Hospital General de Querétaro

2000

Grupo

Inicial (FiO2=21%)

Final (FiO2=100%)

Aumento en %

A

Sevoflurano

97

99

2

 B

Halotano

98

100

1.9

P < 0.05

Fuente: Encuesta. Servicio de Anestesiología. Hospital General de Querétaro. SESEQ.

 

 

RESPUESTA CLÍNICA DE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA CON SEVOFLURANO COMPARADO CON HALOTANO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS PREMEDICADOS CON MIDAZOLAM INTRANASAL.

Tabla No.6

% DE LA CONCENTRACIÓN DEL ANESTÉSICO EN EL VAPORIZADOR  A LA INDUCCIÓN  (media)

Hospital General de Querétaro

2000

Grupo

%

 A

Sevoflurano

3.5

 B

Halotano

1.5

 P < 0.05

 Fuente: Encuesta. Servicio de Anestesiología. Hospital General de Querétaro.

 

 

RESPUESTA CLÍNICA DE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA CON SEVOFLURANO COMPARADO CON HALOTANO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS  PREMEDICADOS CON MIDAZOLAM INTRANASAL

Tabla No. 7

TIEMPO REQUERIDO PARA LA INDUCCIÓN (media)

Hospital General de Querétaro

2000

Grupo

Segundos

Minutos

 A

Sevoflurano

126

2.1

 B

Halotano

137

2.3

 P < 0.05

Fuente: Encuesta. Servicio de Anestesiología. Hospital General de Querétaro. SESEQ.

 

 

V. DISCUSIÓN

No hay nada más difícil de encontrar que el agente anestésico inhalatorio “ideal”, es decir, uno que tenga un inicio de acción rápido, mínimas propiedades irritantes de las vías respiratorias, que no ocasione depresión cardiovascular ni respiratoria, para así lograr una inducción anestésica adecuada, sin incidentes de acuerdo a lo mencionado en la literatura por Heijke en 1990.

Nuestro estudio mostró que el grupo A (sevoflurano), presentó menos cambios clínicos a la inducción que el grupo B (halotano), es decir, se presentó depresión más importante en la frecuencia cardiaca, en la tensión arterial sistólica, diastólica y media en el grupo B que en el grupo A lo que concuerda con los estudios realizados por Yasuda y colaboradores en 1989 y 1991.

Hasta aquí los hallazgos derivados de nuestra investigación corroboran los encontrados por otros autores, en el sentido de que el sevoflurano es ideal para la inducción anestésica en niños. Sin embargo, en otros trabajos de estudios multicéntricos se reportan complicaciones tales como apnea, laringoespasmo, tos, salivación y arritmias con ambos halogenados; con mayor frecuencia en los pacientes en quienes se utilizó halotano para la inducción según lo referido por Lerman en 1990 e Inomata en 1994. Nosotros no presentamos complicaciones en ninguno de los dos grupos, muy probablemente debido a la técnica anestésica utilizada, en la que dejamos al paciente con ventilación espontánea para llevar a cabo una inducción suave, a diferencia de los demás estudios que se realizan con una inducción en la que se controla la ventilación del niño y como consecuencia aumentando su frecuencia respiratoria y con esto el intercambio del agente inhalatorio ya referido por Agnor en 1998 y Coté en1997.

En otros estudios, no premedican a los niños como en los realizados por Freeman en 1994 y Sarner en 1995, esto los obliga a realizar una inducción más “agresiva”ya que el niño llora, aumenta la frecuencia respiratoria y esto probablemente sea la causa de que se presenten las complicaciones anteriormente señaladas. Todos los pacientes de nuestro trabajo toleraron bien la inducción ya que fueron premedicados con midazolam intranasal a razón de 0.3 mg/Kg como se manejaron por Davis en 1995 y Karl en 1993.

El dejar al niño con  ventilación espontánea, podría suponer que llevaría más tiempo para realizar una inducción y se necesitaría de un mayor % de la concentración del halogenado en el vaporizador para  lograr la inducción que con una ventilación forzada por el anestesiólogo ya referida por Katoh en 1987 y Lerman en 1990; sin embargo en nuestros pacientes se observó que el tiempo y el % de la concentración del anestésico son los mismos que los reportados en la bibliografía. Infiriendo que la utilización de midazolam redujo el tiempo y la concentración alveolar mínima para una inducción adecuada.

 

VI. CONCLUSIONES

Derivados del presente estudio podemos establecer que:

1.      Todos los resultados fueron clínica y estadísticamente significativos. Observamos que se presentaron modificaciones más importantes, en la frecuencia cardiaca; tensión arterial sistólica, diastólica y media, con el grupo de halotano que con el de sevoflurano en la inducción. Esto es importante debido a que el corazón de los niños, posee menos elementos contráctiles que el del adulto, haciendo el gasto cardiaco dependiente de la frecuencia cardiaca. Al presentarse disminución de la frecuencia cardiaca no se puede aumentar el volumen / latido, debido a esta situación es importante recordar que el niño que se bradicardiza se deteriora hemodinámicamente.

2.      La saturación parcial de oxigeno en ambos grupos aumentó, debido a que de una fracción inspirada de oxigeno ambiente (21 %) la subimos al 100%.

3.      El tiempo y % concentración del anestésico en el vaporizador necesario para lograr la inducción presentaron diferencias clínica y estadísticamente  significativas al comparar los dos grupos.

 

4.      En ambos grupos se redujo el tiempo y el % de la concentración del halogenado para lograr la inducción, debido a  que los pacientes fueron premedicados con midazolam.

5.      La premedicación en estos pacientes fue útil tanto para los padres, que no se angustiaron, por que los niños no lloraron al separarse de ellos y para los pacientes ya que se logró una inducción suave, manejada con ventilación espontánea en ambos grupos. 

6.      No observamos complicaciones en ninguno de los dos grupos, concluyendo que es debido a la técnica a anestésica que se utilizó una inducción bajo ventilación espontánea.

7.      El sevoflurano como agente anestésico inhalatorio es una mejor elección para la inducción en el paciente pediátrico. 

8.      La premedicación es un accesorio farmacológico útil para ayudar al paciente, a los padres y al anestesiólogo a realizar una óptima inducción anestésica.

 

 

VII. LITERATURA CITADA

1.      Agnor R., Sikkich N., Et al. Single-breath Vital Capacity Rapid Inhalation Induction in Children. Anesthesiology. 1998; 89:379-84.

2.      Barash PG, Glanz S. Katz J.D et al: Ventricular function in children during halothane anesthesia: An echocardiographic evaluation. Anesthesiology 49: 79-85, 1978

3.      Blanck TJJ. Runge S, Stevenson RL: Halothane decreases calcium channel antagonist binding to cardiac embranes. Anesth Analg 67: 1032-1035, 1988

4.      Brandom BW, Brandom RB, Cook DR: Uptake and distribution of halothane in infants: In vivo measurements and computer simulations. Anesth Analg 62: 404-410, 1983

5.      Brown K., Aun C. Et al. A Comparison of the Respiratory Effects of Sevoflurane and Halothane in Infants and Young Children. Anesthesiology. 1998; 89:86-92.

6.      Cook DR, Brandom BW, Shiu G et al: The inspired median effective dose, brain concentration at anesthesia, and cardiovascular index for halothane in young rats. Anesth Analg 60: 182-185, 198l.

7.      Coté Ch, Ryan J. Todres, Goudsouzian N. Anestesia en Pediatria. Ed Interamericana. Mc Graw-Hill. 2da Ed. 1997

8.      Charles T., Carral  C. Anestesia neonatal. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. 1995; vol 8 (4):313-3l8.

9.      Davis PJ, Tome JA, Mc Gowan FX, Cohen  IT: Preanesthetic medication with intranasal midazolam for brief pediatric surgical procedures.  Anesthesiology V82, No 1, 2-5, 1995

10. Doi M, ikeda K. Sevoflurane anesthesia with adenosine triphosphate for resection of pheocromocytoma. Anesthesiology. 1989; 70: 360-363

11. Doi M, Ikeda K. Sevoflurane irritates airway least among four anesthetic agents: halothane, enflurane, isoflurane and sevoflurane. Anesthesiology 1992; 77: A335

12. Eger EI II: Stabilitty of I-653 in soda lime, Anesth Analg 66: 983-985, 1987

13. Freeman G., Kataria B., Et al. Comparison of induction and recovery characteristics of sevoflurane versus halothane anesthesia in pediatric patients. Health Source plus.1994;87. 1-2.

14. Frink EJ Jr, Ghantous H, Malan TO, et al. Plasma inorganic fluoride with sevoflurane anesthesia: Correlation with indices of hepatic and renal function. Anesth Analg. 1992; 74: 231-235

15. Frink E., Malan T.P., Et al. Clinical Comparison of Sevoflurane and Isoflurane in Healthy Patients. Anesth Analg. 1992; 74:241-5.

16. Graff TD, Phillips OC, Benson DW et al: Baltimore anestesia study committee: Factors in pediatric anesthesia mortality. Anesth Analg 43: 407-414,1964

17. Heijke S, Smith G: Quest for the ideal inhalation anesthetic agent. Br J.Anesth 64: 3-6,1990.

18. Holzman R., Van der Velde M. Et al. Sevoflurane Depresses Myocardial Contractility Less than Halothane during Induction of Anesthesia in Children. Anesthesiology 1996,85.1260-7.

19. Housmans PR, Marat I: Comparative effects of halothane, enflurane and isoflurane at equipotent anesthetic concentrations of isolated ventricular myocardium of the ferret, Part I. Contractility. Anesthesiology 69: 451-463, 1988

20. Imamura S, Ikeda K. Comparison of the epinephfrine- induced arrythmogenic effect of sevoflurane with isoflurane and halothane. J Anesth. 1987; 1: 62-68

21. Inomota Sh Suwa t, Toyooka H. Et al. End-tidal sevoflurano concentration for tracheal extubacion  and skin incision in children. Anesth Analg 1998;87: l263-7 o Anesth Analg (ed esp) 1999; 1: 22-26.

22. Inomata S, Watanaba S, Taguchi M, Okada M. End- tidal sevoflurane concentration for tracheal intubation and minimum alveolar concentration in pediatric patients. Anesthesiology. 1994; 80: 93-96.

23. Karl HW, Rosenberg JL, Laranch MG: Transmucosal administration of midazolam of pediatric patients. Anesthesiology, V 78, No5, 885: 891, may 1993.

24. Katoh T, Ikeda K. Minimum alveolar concentration of sevoflurane in children. Br J Anaesth 1992; 68: 139-141.

25. Katoh T, Ikeda K. The Minimum Alveolar Concentration (MAC) of Sevoflurane in Humans. Anesthesiology. 1987.66; 301-303.

26. Lanza V., Alfaro V., Olivares M. Et al. Modificaciones de la respuesta cardiovascular con la inserción de la mascarilla Laringea y Tubo Endotraqueal. Rev. Mex. Anest. 1996, l9: 49-55

27. Larach DR, Schuler HG, Der. J.A. et al: Halothane selectively altenuates alpha2-adrenoceptor mediated vasoconstriction, in vivo and in vitro. Anesthesiology 66: 781-791, 1987

28. Lerman J. Sevoflurane and desflurane in  paediatric patients. Curr Opin Anesth. 1993; 6:527-531

29. Lerman J., Davis P.J., Et al. Induction, Recovery, and Safety Characteristics of Sevoflurane in Children Undergoing Ambulatory Surgery. A comparison with Halothane. Anesthesiology. 1996;84:1332-40.

30. Lerman J, Oyston JR, Gallagher TM, Miyasaka K, Volgyes; GA, Burrows FA. The minimum alveolar concentration (MAC) and hemodynamic effects of halothane, isoflurane, and sevoflurane new born swine. Anesthesiology 1990; 72: 717-721

31. Lerman J. Sikich N, Kleiman S. Yentis S. The pharmacology of sevoflurane in infants and children. Anesthesiology. 1994; 80: 814-824.

32. Milinovsky JM, Lejus C, Sevin F, Lepage JY et al: Plasma concentration of midazolam after IV, nasal or rectal administration in children. Br J Anesth 70: 617-620, 1993.

33. Morgan G:E, Mikhail MS: en Morgan GE (ed): Anestesiología Clínica. Ed manual moderno 1996.

34. Nakao S, Hirata H, Kagawa Y: Effects of volatile anesthetics on cardiac calcium channels. Acta Anesthesiol Scand 33: 326-330, 1989

35. Salanitre E, Rackow H: The pulmonary exchange of nitrous oxide and halothane in infants and children. Anesthesiology 30: 388-394, 1969

36. Salem MR, Bennett EJ, Schweiss JF et al: Cardiac arrest related to anesthesia: Contributing factors in infants and children. JAMA 233: 238-241, 1975

37. Sarner J., Levine N., Et al. Clinical Characteristics of Sevoflurane in Children .  A Comparison with Halothane. Anesthesiology. 1995, 82:38-46.

38. Scheller MS, Saidman LJ, Patridge BL: MAC of sevolurane in humans and the New zeland White rabbit. Can J. Anesth 35: 153-156, 1988

39. Strum DP, Johnson BH, Eger EI II: Stability of sevoflurane in soda lime. Anesthesiology 67: 779-781, 1987

40. Werner, 1989 Anestesia Engaño, ningún engaño; Universidad de Basilea Suiza, Tomo I. 1-55.