ANESTESIA EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA OBESA

La obesidad es una enfermedad que caracteriza a la civilización moderna. Se estima que alrededor del 20% de la población en México tiene sobrepeso o padece de obesidad, y la incidencia de individuos con sobrepeso se incrementa cada vez más entre la población general. La obesidad es más que un problema social o estético para la paciente embarazada, como lo hace evidente la experiencia acumulada en datos que apuntan hacia un riesgo significativamente mayor de morbilidad y mortalidad materna y fetal asociado a esta condición. La prevalencia cada vez mayor de obesidad entre la población de mujeres no embarazadas, condiciona también una prevalencia mayor entre mujeres embarazadas. Aunque la obesidad es usualmente el resultado de una ingesta calórica excesiva y no de metabolismo anormal, la causa real permanece aun poco aclarada u oscura.

Factores hereditarios, ambientales, socioeconómicos y fisiológicos parecen jugar un papel importante en el desarrollo de la enfermedad. La tendencia a la obesidad se manifiesta desde los inicios de la vida, con un incremento en el número de células grasas desde el primer año de vida. Los patrones de alimentación dentro de la familia tienden a asociar el hecho de que las madres obesas sobrealimentan a sus hijos llevándolos pronto al sobrepeso. Existen varias definiciones para la obesidad. Muchos la definen, de manera simple, como un exceso en la grasa corporal. En los hombres jóvenes no obesos aproximadamente del 15 al 18% del peso corporal está compuesto de grasa; en las mujeres la proporción es del 20 al 25%. En ambos grupos la proporción de grasa corporal tiende a incrementarse con la edad. Aunque se pueden requerir mediciones sofisticadas de la grasa corporal para definir con exactitud y cuantificar la obesidad, en la mayoría de los casos el diagnóstico es rápidamente aparente. En general, los individuos que tienen menos del 20% de sobrepeso con relación al peso ideal se considera que tienen sobrepeso solamente, y aquellos que tienen más de 20% de sobrepeso se catalogan como obesos.

La obesidad mórbida se define como un peso mayor del doble del peso ideal. El peso ideal se puede tomar de las tablas que existen para tal efecto o puede calcularse en las mujeres utilizando el Índice de Broca:

ÍNDICE DE BROCA:

Peso ideal (Kg.) = Talla (cm.) - 105

Las técnicas usadas para cuantificar más exactamente la adiposidad incluyen mediciones complejas de densidad corporal y determinaciones del contenido de grasa o agua por dilución isotópica o química. Los métodos simples (g) incluyen la medición del grosor de la piel, índices tales como el de peso/talla, o el índice ponderal que relaciona la talla con la raíz cúbica del peso corporal (talla/3Ö peso).

La más útil de esas mediciones simples de obesidad es el índice de masa corporal (IMC):

IMC = PESO (Kg.)

          TALLA (m2)

Un IMC de menos de 25 es normal, de 25 a 29 denota sobrepeso, y de más de 30 hace diagnóstico de obesidad franca.

Entre los individuos obesos hay dos subgrupos: aquellos con obesidad simple, y una minoría pequeña, que comprende aproximadamente del 5 al 10%, que presentan el síndrome de hipoventilación de la obesidad, también conocido como el síndrome de Pickwick. Las pacientes de esta última categoría son extremadamente obesas y presentan hipoventilación (hipoxemia e hipercapnia), somnolencia, policitemia, y cardiomegalia. Es una fortuna que la mayoría de las pacientes embarazadas obesas no sufran de este síndrome, dado que el mismo conlleva un riesgo de morbilidad y mortalidad significativamente mayor.

El manejo anestésico de la embarazada con sobrepeso solamente, puede no ser muy distinto del de la embarazada con peso normal o cercano al normal. Sin embargo, el manejo anestésico de la paciente obstétrica obesa o con obesidad mórbida requiere de un entendimiento fundamental de los cambios fisiológicos propios del embarazo y los problemas adicionales de la obesidad. Las embarazadas obesas o con obesidad mórbida que requieren de analgesia o anestesia para el trabajo de parto, el parto o la operación cesárea, y para cirugía no obstétrica de emergencia tienen un riesgo mayor de desarrollar insuficiencia respiratoria, paro respiratorio, aspiración pulmonar de contenido gástrico, insuficiencia cardiaca, embolismo pulmonar, infección, falla hepática y falla renal. Independientemente de la etiología, las embarazadas con obesidad mórbida tienen un riesgo de mortalidad de 2 a 12 veces mayor que las embarazadas normales.

Por otro lado, la obesidad durante el embarazo se asocia con relativa frecuencia a otras enfermedades como hipotiroidismo, hipertensión arterial y enfermedad coronaria, preeclampsia, diabetes, insuficiencia vascular periférica, hernias de disco y ciática, hernia hiatal o de la pared abdominal, litiasis vesicular o de conductos biliares, insulinoma, enfermedad de Cushing, cirrosis y enfermedad cerebrovascular.

El resultado perinatal también se ve afectado por al obesidad. Las mujeres obesas tienen un riesgo menor de parto pretermino y una incidencia menor de fetos de peso bajo al nacer. Se ha observado que las pacientes obesas tienen un riesgo mayor de muerte fetal, que se ha atribuido a una incidencia mayor de enfermedad asociada a la obesidad y embarazo. El riesgo mayor de macrosomia fetal predispone, por otro lado, al trauma obstétrico durante el parto. La macrosomia fetal se asocia con una posibilidad mayor de distocia de hombros durante el parto vaginal. El monitoreo fetal puede ser más difícil en las pacientes con obesidad mórbida. La compresión aortocava puede ocurrir incluso cuando se apliquen las medidas de rutina para modificar la posición colocando a la paciente en lateralidad izquierda. Se recomienda incluso que durante el trabajo de parto estas pacientes deben permanecer siempre en posición semisentada con desplazamiento uterino suficiente para impedir la compresión aortocava.

La evaluación preanestésica debe ser lo más completa posible. Además de la historia anestésica y obstétrica habitual, se debe poner atención especial en evaluar los sistemas cardio-pulmonar, neurológico, y hepático. Los antecedentes de disnea, apnea durante el sueño o tabaquismo son muy importantes. La evaluación de los gases sanguíneos arteriales con la paciente ventilando aire ambiente, la radiografía de tórax y la función pulmonar en general es mandatoria en todos los casos. Todas las pacientes obesas deben de contar con los resultados de pruebas de función hepática, biometría hemática completa, nitrógeno ureico en sangre, pruebas de coagulación y un electrocardiograma. La posibilidad de sangrado que exceda al normal durante el parto o la operación cesárea hacen necesaria la disponibilidad de sangre o productos debidamente cruzados antes de iniciar el procedimiento anestésico.

La intubación endotraqueal puede ser muy difícil en pacientes obstétricas obesas por lo que la evaluación completa de la vía aérea y la estimación del riesgo de la laringoscopia e intubación difíciles es un requisito indispensable que no se puede obviar en ninguno de los casos. La condición del volumen circulante es difícil de evaluar en estas pacientes dado que ellas secuestran a menudo volúmenes grandes de líquido en su espacio intersticial y pueden estar relativamente depletadas de volumen intravascular aun cuando mantengan en apariencia una turgencia normal de la piel. Tan pronto como sea posible se debe efectuar una evaluación cuidadosa de los requerimientos de volumen de la paciente y administrar las cargas de volumen adecuadas, idealmente bajo vigilancia estrecha de la presión venosa central mediante un catéter instalado previamente por la vía periférica o incluso subclavia. Antes de iniciar cualquier maniobra anestésica es indispensable contar con  un mínimo de dos venoclisis con catéteres intravenosos de calibre 16 o 14 dado que el acceso venoso representa muy a menudo un problema en las pacientes obesas.

El monitoreo básico en las pacientes embarazadas obesas debe incluir el registro continuo de un trazo de electrocardiograma, presión arterial, oximetría de pulso y capnografía. De acuerdo a la condición clínica de la paciente puede también considerarse la instalación de un catéter arterial para el registro de la presión de manera continua y directa, y para la toma periódica de muestras para la determinación de gases sanguíneos arteriales. Las pacientes obstétricas obesas tienen un riesgo alto de aspiración pulmonar de contenido gástrico, por lo que todas las medidas tendientes a lograr una profilaxis de esta entidad se deben de tomar de manera invariable y en todos los casos.

La elección de la técnica anestésica en la paciente embarazada obesa o mórbidamente obesa esta influencia por múltiples factores. La analgesia epidural es la elección obvia para el trabajo de parto y parto. La analgesia epidural lumbar es, en muchos casos, una elección excelente para el parto vaginal o la operación cesárea, pero no esta exenta de algunos inconvenientes en la paciente obstétrica obesa. La instalación de un catéter epidural puede ser técnicamente difícil, en primer lugar debido a que las referencias anatómicas necesarias pueden tener una definición muy pobre, la cantidad de tejido adiposo y edema que frecuentemente presentan estas pacientes prácticamente hace desaparecer en muchos casos toda posibilidad de palpar e identificar las estructuras óseas de referencia. Otros factores que pueden hacer más difícil la instalación de la analgesia epidural son: el aumento en la profundidad del espacio epidural entre las pacientes obesas, la dificultad para una identificación certera e inequívoca del espacio epidural con las técnicas habituales (aumento del tejido adiposo y de la vascularidad del espacio epidural), y la dificultad que puede haber para colocar a la paciente en una posición favorable para un abordaje técnico adecuado. Todos estos factores participan para condicionar que la incidencia reportada de falla en al analgesia epidural en pacientes con obesidad mórbida sea hasta el 20%. Se ha reportado incluso la imposibilidad de identificar el espacio epidural en un 10% de esas pacientes. La habilidad técnica, y la destreza y experiencia del anestesiólogo son sin duda factores importantes que pueden disminuir significativamente la incidencia de fallas. Una medida útil es la colocación de la paciente en posición sentada para facilitar la identificación de la línea media a partir de estructuras anatómicas distantes del sitio de punción o de abordaje (vértebras cervicales).

Las ventajas de la analgesia epidural sobre la anestesia general en el manejo anestésico de las pacientes obstétricas obesas justifican la instalación temprana de la analgesia epidural, lo que permite además evaluar con suficiente tiempo la calidad de la analgesia que se obtiene, y de no ser esta satisfactoria, intentar la recolocación del catéter en el espacio epidural hasta en una o dos ocasiones más.

La analgesia epidural reduce el consumo de oxigeno y atenúa el incremento del gasto cardiaco que ocurre durante el trabajo de parto y parto, disminuye el riego de vomito, regurgitación, y aspiración de contenido gástrico, y puede proporcionar analgesia excelente con el mínimo de bloqueo motor. Minimizar el bloqueo motor durante el trabajo de parto, parto vaginal u operación cesárea en las pacientes embarazadas y obesas es especialmente importante, dado que si se suman los efectos del bloqueo motor sobre la función respiratoria y las fuerzas del trabajo de parto la paciente puede tener un riesgo mayo de complicaciones respiratorias y cardiovasculares secundarias a la administración de la anestesia. Inclusive el cuidado y transporte de la paciente pueden ser mucho menos problemáticos si ella conserva al máximo posible su función motora. La adición de un opioide a la solución de anestésico local permite una reducción en la concentración de este último disminuyendo con ello la posibilidad de bloqueo motor. Además acelera la instalación de la analgesia, mejora la calidad y duración de la misma, no interfiere con las fuerzas normales que participan en el trabajo de parto, no inhibe el reflejo de pujo, y permite a la paciente participar de manera más activa y asistir al nacimiento del su hijo en condiciones mucho más favorables para el binomio

Se estima que entre el 48 y 50% de las pacientes embarazadas con obesidad mórbida llegan a requerir de operación cesárea por distintas indicaciones obstétricas y médicas. La morbilidad y mortalidad asociada con al operación cesárea es mucho mayor en las pacientes obesas o con obesidad mórbida, y estas condiciones incrementan también el riesgo de muerte materna y el riesgo fetal relacionado con la anestesia. Algunos autores apoyan el uso de anestesia general en casi todos los casos de pacientes embarazadas obesas, sin embargo, un grupo importante apoya la tesis de que en la mayoría de las condiciones la analgesia epidural cuidadosamente instalada y conducida con un manejo farmacológico balanceado con opioides y anestésicos locales puede rendir frutos mejores. La mayor dificultad en el manejo de la vía aérea y las posibles compilaciones derivadas de la misma, el comportamiento farmacocinético y farmacodinámico anormal de las drogas anestésicas a veces impredecible en pacientes obesas, así como un manejo postoperatorio más complicado, son algunos factores que hacen desventajosa o menos recomendable la administración de anestesia general para operación cesárea en las pacientes obesas.

La anestesia mixta, esto es, analgesia epidural más anestesia general superficial tiene algunas ventajas. En los casos en los que sea indispensable una protección adecuada de la vía aérea y el mantenimiento de una ventilación efectiva puede ser una alternativa conveniente ya que reduce los requerimientos de anestésicos intravenosos o volátiles de manera importante, al tiempo que permite el uso de opioides epidurales para el control del dolor postoperatorio hecho que reduce de manera significativa la incidencia de complicaciones  postoperatorias en los sistemas respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal y de coagulación en pacientes obesas. Un control adecuado del dolor después de la operación cesárea mejora el resultado materno.

La administración intramuscular de opioides resulta en una absorción variable e impredecible de la droga, especialmente en la pacientes con obesidad mórbida. El potencial de depresión respiratoria secundaria a la administración de opioides es mayor si estos se administran por vía intramuscular, endovenosa o en un régimen de analgesia controlada por la paciente, que si los opioides se administran por vía epidural, por lo que esta vía puede resultar ser más segura para el control del dolor postoperatorio de pacientes obesas sometidas a operación cesárea.

 

Dr. Rafael Cruz Rodríguez

Jefe del Departamento de Anestesiología

Hospital de Ginecobstetricia

Centro Médico Nacional “La Raza”, I.M.S.S

México, D.F.