OPIÁCEOS CAUDALES (Buprenorfina, Fentanyl) EN PEDIATRÍA

 

Dr. Enrique Hernández Cortez

Hospital de Gineco-Pediatría No. 48, IMSS, León Gto.

 

La analgesia obtenida con opiáceos vía epidural es una técnica  relativamente reciente en el  arsenal terapéutico, aunque ya se había comprobado su eficacia en animales en 1976, y poco después en humanos. La analgesia potente y de larga duración obtenida por esta vía a dosis  de más de cinco veces menores que las requeridas por la vía sistémica han  extendido la utilización de estas substancias, solas o en combinación con los anestésicos locales (AL). Prácticamente todos los opiáceos disponibles habitualmente para su utilización  intravenosa han sido utilizados también en uno u otro  momento por vía epidural. 

Sus diferencias de comportamiento se deben fundamentalmente a sus perfiles farmacocinéticas como, rapidez de comienzo, duración, grado de extensión más allá de la zona de la inyección y  efectos secundarios. La rapidez de comienzo, y la duración de la acción de cada uno de ellos dependen fundamentalmente de tres parámetros, Liposolubilidad, dosis inyectada y afinidad por los receptores.

Los  (AL), utilizados para la anestesia locoregional, actúan bloqueando de manera reversible la conducción de nervios, haciendo así aparecer un bloqueo sensitivo, motor y simpático.

Los opiáceos  administrados por vía peridural  prolongan la acción  de los AL, esta asociación es sinérgica y no simplemente aditiva sobre la calidad y duración de la analgesia postoperatoria. Algunas ventajas que podríamos mencionar con la administración simultanea de opiáceos y AL son las siguientes.

  1. Menores dosis de ambos medicamentos

  2. Menos efectos secundarios

  3. Mejor calidad de analgesia

  4. Mayor duración de la analgesia

  5. Menor posibilidad de taquifilaxia

  6. Ausencia de bloqueo motor

  7. Deambulación temprana

Los morfínicos actúan a nivel de los receptores específicos (µ,δ,κ,ε), existen dos tipos de receptores µ, los µ1 y los µ2, los primeros son responsables de la analgesia supraespinal  y se encuentran principalmente en el cerebro  y en el cordón espinal,  los  segundos son los responsables de los efectos secundarios

Los morfínicos son llamados agonistas cuando provocan una respuesta intensa ocupando un número  pequeño de receptores (morfina, fentanil) Cuando el efecto es parcial, a pesar de la ocupación  de la totalidad de receptores, hablamos de agonistas parciales como al buprenorfina, los opiáceos que no provocan la aparición  de ningún efecto biológico, incluso si ocupan la totalidad  de los receptores se denominan  antagonistas como la naloxona.  La estabilidad de la unión de los opiáceos con sus respectivos receptores explica igualmente la duración de su acción, así la buprenorfina, que se disocia muy lentamente de los receptores, tienen un efecto prolongado.

Modo de acción de los  opiáceos  administrados por vía  peridural.

Su acción esta  mediada, al menos en parte, por los receptores situados en la médula epineural principalmente a nivel de la sustancia gris de las astas dorsales,  estos factores son particularmente abundantes a nivel de la sustancia gelatinosa  de  Rolando. Son del tipo (µ,δ,κ,ε) . A nivel celular los morfínicos modifican  las corrientes iónicas, principalmente inhibiendo la corriente de Ca entrante.  Tienen una acción presináptica y potsináptica, a nivel presinaptico, actúan sobre las fibras aferentes Aδ y C inhibiendo la descarga de la sustancia P, neuromediador implicado en la transmisión de los impulsos nociceptivos a nivel medular.  La sustancia  P  aparece en las astas dorsales y en los ganglios espinales hacia la 12ª. Semana de vida fetal y aumenta considerablemente durante el período postnatal inmediato.

Farmacocinética de los  opiáceos administrados por vía espinal

Todos los morfínicos tienen prácticamente  el mismo modo de acción, ya sean administrados por vía epidural o subaragnoidea. Una vez que los opiáceos  se encuentran en el espacio epidural, existe una reabsorción vascular por medio de  venas peridurales, pero el paso de esta clase de opiáceos a través de las membranas depende de la liposolubilidad de cada agente y de su peso molecular principalmente,  el fentanil, alfentanil y buprenorfina son los opiáceos más  lipofilicos,  de tal manera que pasan las membranas más rápidamente que otros.  A diferencia de la morfina que es un opiáceo hidrofilico, pasa las membranas más lentamente y por lo tanto su acción y duración es mucho mayor. La morfina libre de preservativos es frecuentemente usada en el manejo de la analgesia postoperatoria  y provee una analgesia por 24 horas, tiende a estar en el líquido cefalorraquídeo y viajar en sentido cefálico (migración rostral). El inicio de acción puede tomar entre 20 y 60 minutos dependiendo de la dosis administrada.

El fentanil es más lipofílico  tienen un mecanismo de acción más rápido aproximadamente 15 minutos pero una duración más corta, generalmente 4 a 6 horas, cuando es usado como dosis única. La dosis recomendada es de 0.5 a 1 microgramo de fentanil más 1 mg/Kg. de bupivacaina con un volumen  generalmente de 1 a 1.2 ml/Kg. Sin embargo con estas dosis de fentanil por vía caudal en los  niños de 1 a 8 años de edad, no han sido suficientes para bloquear la producción de  epinefrina y norepinefrina, en respuesta al estrés generado por el dolor en pacientes postoperados de  hernioplastias, sugiriendo la necesidad de dosis  mucho más elevadas. Por otra parte las infusiones continuas de fentanyl más bupivacaina muestran mejores controles de analgesia 2mcg/Kg. de fentanyl más bupivacaina 0.125%.   pasando a un ritmo de 0.25 ml/Kg./hora, mediante un catéter caudal.

La buprenorfina es la más liposoluble de los opiáceos con que contamos en nuestro medio, con una dosis de 1microgramo/Kg. en combinación con  bupivacaina, produce una duración de analgesia de aproximadamente 8 hors o más con un tiempo de inicio de entre 20 y 30 minutos. Cuadro No. 2.

Cuadro No. 2.         Opióides epidurales  o espinales.

Droga

Solubilidad Lipidica

Dosis en bolo

Inicio tiempo (min.)

Duración en horas

Comentarios

Morfina

1

2-5 mg

30-60

6-24

 

Diamorfina

10

4-6 mg

5

10-12

 

Meperidina

30

50-100 mg

5-10

6-8

 

Metadona

100

1-10 mg

10

6-8

Puede acumularse en la sangre con dosis repetidas

Fentanil

800

50-100 mcg

5

4-6

 

Sufentanil

1500

10-60mcg

5

2-4

 

Buprenorfina

2300

1-2 mcg/Kg.

20-30

8-10

Efectos secundarios

 

Destino final de un opióide

El opióide puede unirse a la grasa extradural, pasar al sistema venoso epidural y luego ingresar a la circulación sistémica, o bien pasar a las arterias  radícula res posteriores y después pasar directamente a  los cuernos dorsales. Un camino más  es penetrar a la dura a través de la difusión de las granulaciones aracnoideas y entrar directamente al líquido cefalorraquídeo.  La difusión de los opioides dentro de las venas epidurales, resultará en niveles de opioides  sistémicos con efectos atenuados, por lo tanto existen dos clases de analgesia que resultan de  esta distribución, la primera es la  analgesia sistémica o mejor conocida como supraespinal y la segunda es la espinal o segmentaría esta última esta localizada al cordón espinal.

Finalmente un opióide  ingresa a los receptores cerebrales vía del líquido cefalorraquídeo, (movimiento rostral) (morfina),  la analgesia esta dada fundamentalmente por medio de los receptores  m1. Las drogas liposolubles no tienen flujo rostral.

El receptor funciona de dos maneras diferentes, primero, reconocimiento químico y segundo por  una acción biológica, estas funciones ocurren en diferentes regiones del complejo del receptor. El reconocimiento del sitio es altamente específico. Los opioides se unirán al sitio  reconocido, con una variedad de fuerzas, la fuerza de unión es llamada afinidad de unión.  La activación de  los receptores µ2 son los responsables de la depresión respiratoria, los efectos cardiovasculares, tales como la bradicardia, la inhibición de la motilidad intestinal es otro efecto secundario.

Actividad intrínseca.

La intensidad de la respuesta biológica (analgesia o sedación) es producida por la administración de un opióide  y puede ser usada para definir la actividad intrínseca.  Los opioides puros producen una respuesta biológica máxima a través de la  unión del receptor, mientras que los  agonistas parciales  producen una respuesta submaxima en un tipo particular de receptor, incluso a altas dosis, Por lo tanto la  inclinación de la curva dosis respuesta es menos pronunciada que la de los agonistas puros. La administración de un agonsita parcial y completo puede  reducir o antagonizar el efecto de su agonista puro. Por  lo tanto la buprenorfina tiene una baja actividad intrínseca (eficacia). Los opioides pueden tener actividades divergentes sobre diferentes receptores, actuando simultáneamente como un agonista en un receptor y un antagonista en otro.

Monitoreo para la administración de opioides Caudales en pediatría.

Todos los pacientes que reciben opioides neuroaxiales, requieren monitoreo respiratorio durante las primeras 24 horas de su administración, mayor mente si se trata de infusiones continuas. El monitoreo deberá incluir pulso oximetría, evaluación de la frecuencia respiratoria cada dos horas, si la frecuencia respiratoria es menor de 8 por minuto, deberá colocarse una mascarilla facial con oxígeno, estimular al paciente o preparar el equipo de intubación por la posibilidad de que entre en apnea. Vigilar el estado de sedación cada 4 a 6 horas, un  niño sedado es un dato precoz de  depresión respiratoria  en cuyo caso deberá de instalarse tratamiento a base de naloxona.

Efectos secundarios  de los opiáceos administrados por vía  perimedular.

La depresión respiratoria

Es la complicación más temible de la analgesia epidural con analgésicos opioides, su frecuencia de aparición es escasa en casi todas las series, oscila entre el 0.25 y 0.50%. Y constituye el riesgo principal de los morfínicos administrados por cualquiera de las  vía disponibles en la actualidad. La depresión respiratoria es dosis dependiente. La depresión respiratoria es bifásica  e incluye dos picos de frecuencia, la precoz y la tardía, la primera está ligada a la absorción sanguínea rápida y a la distribución del morfínico hacia el liquido cefalorraquídeo, puede aparecer de media  a dos horas tras  la inyección  epidural, la  segunda podría ser debida a una difusión cerebral a partir del líquido cefalorraquídeo después de una inyección  del medicamento en el liquido cefalorraquídeo, es decir el opiáceo  puede migrar  hacia arriba, hasta el cerebro y causar depresión directa del centro respiratorio, esta depresión respiratoria tardía no se ve con los fentanilos, ya que estos opiáceos son rápidamente barridos del líquido cefalorraquídeo, puede aparecer entre 6 y 12 horas después de su administración pero puede persistir hasta por lo menos 22 horas. La tos y el aumento de la presión intraabdominal podrían elevar la presión en el espacio epidural y contribuir a la depresión respiratoria.

La administración de morfina en el espacio epidural de los niños a 50 mcg/Kg. lleva a una disminución en la respuesta ventilatoria al CO2 durante las I0 primeras horas, esta disminución  a la respuesta ventilatoria  al CO2, es el parámetro más sensible para evaluar la intensidad de la depresión respiratoria, mientras que otros parámetros más sensibles para evaluar la intensidad de la depresión ventilatoria como frecuencia respiratoria ventilación minuto son normales.  La somnolencia, la disminución de la frecuencia respiratoria y el prurito intenso son los signos clínicos de alerta del riesgo de una depresión respiratoria, que cuando ocurre es de origen central, acompañadas de una disminución en la saturación de oxígeno, en los niños menores de un año de edad, los riesgos de depresión respiratoria son considerablemente mayores y justifican una observación imperativa de los lactantes en una unidad de cuidados intensivos especiales o intensivos. Lo anterior por situaciones especiales como la inmadurez de la barrera hematoencefálica mucho más permeable principalmente en el período neonatal.

Bajo estas condiciones clínicas es conveniente que no se administre ningún otro medicamento capaz de producir depresión de la respiración por cualquier otra vía.

El tratamiento ante una eventualidad de esta naturaleza es la naloxona intravenosa a 0.2 mg seguida de una infusión de 0.5 mcg/Kg./hora.

Prurito.

Su frecuencia de aparición supera el 20% de los casos, la frecuencia de aparición  del prurito es mucho más alta para la vía epidural que para la vía intramuscular o intravenosa y se incrementa con la dosis. La liberación de histamina es improbable que sea la causa del prurito, ya que suele aparecer horas después de su administración del fármaco, y no existen pruebas de esa liberación de histamina, se revierte con naloxona y aparece prácticamente con todos los agonistas (morfina, meperidina, metadona, buprenorfina, fentanil, diamorfina, alfentanil, etc.). Generalmente  limitado a la cara (regiones peribucales o nasales), y el abdomen superiores, raramente molesto y de origen central pues es poco sensible a los antihistamínicos y suprimido por la naloxona, también es considerado como un signo premonitorio de la depresión respiratoria cuando es generalizado a l resto del organismo.  Puede tratarse mediante naloxona 0.2-0.4 mg endovenosos seguida de una infusión  continua de 5 mcg/Kg./hora, la metoclopramida parecer proporcionar cierto alivio.

La nausea y los vómitos.

Pueden ser muy molestos en el periodo postoperatorio complica toda la administración de opiáceos por cualquiera que sea su vía. Se observa en un 20 a 50% de los casos. Y coincide con la observada cuando el opiáceo es administrado por vía intramuscular o intravenoso, en ambos casos  es debida a la difusión del medicamento hasta la zona del gatillo quimioreceptora y los centros del vómito, el tratamiento incluye,  dehidrobenzoperidol, naloxona, ondansetron,  metoclopramida etc.

Retención urinaria

Es frecuente entre el 27 y el 46%, el 70% son varones, pero en los varones voluntarios sanos jóvenes  ha llegado  a ser de hasta el 100%, no se presenta con la administración del opióide  endovenoso o intramuscular, es probable que dependa de la depresión de las neuronas preganglionares del parasimpático sacro, lo que ocasiona una disminución de la actividad del nervio pélvico y una activación colinérgica insuficiente del músculo liso vesical. Es decir, debida a una acción directa de los morfínicos que provocan una relajación del músculo detrusor, el efecto casi siempre es independiente de la dosis y puede ser suprimido por la administración de pequeñas dosis de naloxona (1 a 2 mcg/Kg.), su tratamiento es la colocación de una sonda urinaria.

Otros efectos secundarios de los opiáceos son,  la somnolencia, sedación disforia. 

La somnolencia excesiva  debe hacer temer la aparición inminente de una depresión respiratoria  es menos común por vía epidural y los   opiáceos hidrofilicos producen considerablemente menos sedación que los lipofilicos como el fentanilo.

Disminución de la motilidad intestinal

Disminuyen la motilidad intestinal, su efecto es mayor cuando se emplean anestésicos locales epidurales y similar al de los  opiáceos inyectados vía intramuscular, suele tratarse de un efecto poco importante, que podría quizá influir en la absorción de algunos fármacos administrados  por vía digestiva. 

 

Referencias.

  1. Wolf J, Carl P, Crawford M. Epidural buprenorphine for postoperative analgesia: a controlled comparison with epidural morphine. Anesthesia 1986;46:76-79

  2. Fischer R, Lubenortw T, Liceaga A. Comparison  of continuos epidural infusión of fentanil-bupivacaine and  morphine-bupivacaine in management of postoperative pain. Anesth Analg 1988;67:559-563

  3. Crone L. Conly J, Clark K. Recurrent herpes simplex virus labialis and the use of epidural morphine in obstetrics patients. Anesth Analg 1988;67: 318-23

  4. Wheatly S, Schug, Watson.  Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesthe 2001;87:47-61

  5. Gollin G, Bell C, DuBose R, Predictors of postoperative respiratory  complications in premature infants after inguinal herniorrhaphy. J Pediatrir Surg 1993;28: 244-247

  6. Hamunen K, Olkkola K,  Maunuksela. Comparison of  the ventilatory effects of morphine and buprenorphine in children. Pharmacolo Toxicol 1993; 73:120-123

  7. Purcell-Jones G, Dormon F, Summer E. The use of opioids in neonatos; a retrospective study of 933 cases. Anesthesia 1987;42:1315-20

  8. Gaitini LA, Somri  M. Does the Addition of fentanyl to bupivacaine in caudal epidural block have an effect on the plasma level of catecholamines in Children ?.  Anesth Analg 2000;90:1029-33

  9. Alison C, Fear D, Sickcch N. Bupivacine 0.125% produces motor block weakness with fentanyl epidural analgesia in children.  Can J Anaesth 1998;45:1054-60

  10. Morton NS.  Prevention and control of pain in children. Br. J. Anaesth 1999; 83:118-29

  11. Dickenson AH. Inflamatory and neurogenic pain; New molecules,  new mechanisms. Br. J. Anaesth 1995; 75:193-200

  12. Katz J. Pre-emptive analgesia; importantce of timing. Can J Anesth 2001;48 :105-114