RELAJANTES MUSCULARES EN LA ANESTESIA.

Dr. Gerardo J. Martínez Malibrán

 

Ante la tendencia universal de eliminar el uso de la succinilcolina y por el deseo firme de encontrar al relajante muscular “ideal”, hemos sido testigos de uno de los desarrollos farmacológicos más prolíficos dentro de la Anestesiología, me refiero a la aparición de nuevos y mejores relajantes musculares (RM).

Si bien es cierto que aún en nuestro país existen zonas apartadas y negadas al cambio en cuanto a relajantes se refiere, también lo es el hecho de que los nuevos relajantes han ido desplazando poco a poco a sus antecesores reconociéndose sus ventajas. En ésta última década del siglo han aparecido 6 nuevos RM, (tabla 1) de los cuales tenemos oportunidad de utilizar tres: mivacurio, rocuronio y cisatracurio.

 


Tabla. 1:. Nuevos relajantes musculares no despolarizantes


Acción corta               Acción intermedia                 Acción prolongada

Mivacurio *                  Cisatracurio *                          Doxacurio

ORG9487                    Rocuronio        *                      Pipecuronio

*. Disponibles en México


 

 

Las características principales que todo buen relajante muscular debe tener son:

a)     rápido inicio de acción

b)     ausencia de efectos hemodinámicos colaterales y

c)     Recuperación confiable.

En base a éstas los farmacólogos modernos han girado sus investigaciones y gracias a cambios estructurales en las moléculas precursoras (benzilisoquinolinios y esteroides) es que han surgido nuevos y mejores fármacos.

Durante mucho tiempo ha sido del dominio de los farmacólogos que el tiempo de inicio de acción de un bloqueo neuromuscular, depende primordialmente de la potencia del compuesto y que, a menor potencia mayor rapidez en el inicio de la acción farmacológica. Esto se observó claramente en los compuestos preexistentes y dentro de los derivados esteroideos los cambios estructurales en el vecuronio dieron pie al surgimiento del rocuronio. Este relajante muscular no despolarizante de acción intermedia al igual que el vecuronio, es menos potente pero único en cuanto la rapidez en su inicio de acción. La DE95 del rocuronio es de 0.3-0.4 mg/kg. y a dosis equipotentes, es el más rápido en inicio de acción que cualquier otro relajante muscular no despolarizante. Aunque en éste terreno no es más rápido que la succinilcolina, si es más seguro y suficientemente confiable para usarse en técnicas de inducción de secuencia rápida para lograr intubación endotraqueal.

Otro fármaco interesante desarrollado recientemente es el ORG9487, también derivado esteroideo y con un rápido inicio de acción. Una dosis de 2.0 mg / Kg. tiene un inicio de acción en el aductor de la laringe comparable al de la succinilcolina (1.0 mg / Kg.) Una ventaja adicional de éste relajante es que, una dosis de intubación (2X DE95) tiene una duración de acción más corta que la del rocuronio (15 min. vs. 60 min.).

Con el fin de garantizar tiempos de acción más cortos y confiables, no importando la edad del paciente, presencia de hepatopatía o nefropatía, ni dosis repetidas o infusiones prolongadas de relajante  muscular, deben de encontrase otras vías de eliminación distintas a las habituales (riñón, hígado) que comprometen su movilización cuando están afectadas.

El cisatracurio (NimbexR) al igual que el atracurio, se elimina por medio de la vía alterna de Hofmann. Esta degradación espontánea dependiente de temperatura y catalizada por bases, se presenta en el anciano de igual forma que en el niño, o en el paciente joven y sano. Por otro lado y gracias a su extenso metabolismo, no existe acumulación del fármaco aún y cuando se hayan administrado grandes dosis en bolos repetitivos o mediante largas infusiones(> 3hs). Su depuración es de 5 ml/Kg./min. y su vida media de eliminación es de 25 min. (éstos valores igualmente no se afectan con la edad avanzada ni en la presencia de nefropatía). Algo que realmente es importante en cuanto a la administración mediante infusiones prolongadas de cisatracurio es que, se puede mantener estable la profundidad del bloqueo neuromuscular sin necesidad de reducir continuamente la velocidad del goteo del relajante. Esta característica se observa de igual manera cuando se administran bolos intermitentes, los intervalos en las dosis permanecen constantes.

El cisatracurio es el isómero 1R.cis, 1´Rcis del atracurio el cual es una mezcla de 10 isómeros. Su  DE 95 es de 0.05 mg/ Kg. lo que significa que es aproximadamente 3.5 veces más potente que su antecesor. Como ya apuntamos debido a su mayor potencia, su tiempo de inicio de acción es relativamente lento (DE 95 = 7 min.). Al duplicar ésta dosis el tiempo se reduce a 5 minutos, al cuadruplicarla a 3 minutos y después de 8 veces el tiempo de inicio de acción se acorta a 2 min.

La duración de acción del cisatracurio es similar a la que se reporta para el atracurio y vecuronio a dosis equipotentes. Una dosis de intubación endotraqueal (2X DE 95) tiene una duración clínica de 45 min. La duración clínica del efecto aumenta 150% y 200% al aumentar las dosis de 4 veces a 8 veces la DE95 respectivamente (68 vs. 91 min.).

El intervalo de recuperación del 25-75% en el cisatracurio es comparable con el de los otros relajantes musculares no despolarizantes de acción intermedia.

Una vez alcanzada la recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular, los efectos residuales del bloqueo inducido por cisatracurio son fáciles de revertir. La administración de neostigmina disminuirá el intervalo de recuperación del 25-75% de 14 a 3 min.

Durante mucho tiempo la tendencia de los derivados benzilisoquinolinios a producir liberación de histamina, representó una de sus principales desventajas. Esto determinó que no fueran de elección en la anestesia para cirugía cardiovascular o en pacientes con patología previa dentro de ésta esfera. Los derivados esteroideos causan vagolisis y los benzilisoquinolinios liberación de histamina, sobre todo cuando se administran en forma rápida, esto se refleja clínicamente en taquicardia e hipotensión. Con la existencia del vecuronio introducido hace más de una década, tenemos más o menos claro el “ estándar de oro” en cuanto a tolerancia de efectos colaterales hemodinámicos. A partir de entonces se desarrollan nuevas fórmulas que culminan con la aparición de nuevos relajantes no despolarizantes de acción larga e intermedia pero libres de efectos cardiovasculares (Pipecuronio, rocuronio, Doxacurio y cisatracurio).

Hoy en día sabemos que 4 veces la DE95 del doxacurio y 8 veces la DE95 del cisatracurio no causan ni liberación de histamina, ni taquicardia o hipotensión. Esto sin lugar a dudas ha sido un gran avance dentro de éstos compuestos y nos ofrece otras y mejores alternativas de manejo en cuanto a relajantes musculares se refiere.

 

 

 

BIBLIOGRAFIA:

1.  Belmont MR, Lien CA, Quessy S, et al: The clinical neuromuscular pharmacology of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opiod/barbiturate anesthesia. Anesthesiology 1995; 82: 1139- 1145.

2.  Lien CA, Belmont MR, Ablos A, Eppich L, Quessy S, Abou-Donia MM, Savarese JJ: The cardiovascular effects and histamine releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide / opiod / barbiturate anesthesia. Anesthesiology 1995; 82: 1131-1138.

3.  Lien CA, Schmith VD, Belmont MR, Ablos A, Kisor DF, Savarese JJ: Pharmacokinetics of cisatracurium in patients receiving nitrous oxide / opiod / barbiturate anesthesia. Anesthesiology 1996; 84: 300-8

4.  Wierda JMKH, van den Broek L, Proost JH, Verbaan BW, Hennis PJ: Time course of action of endotracheal intubating conditions of Org 9487, a new short-acting steroidal muscle relaxant; a comparison with succinylcholine. Anesth Analg 1993; 77: 579-584

5.  Witkowski T, Bartkowski R, Huffnagle S, Lessin J, Marr A, Torjman M: Onset and recovery of ORG 9487: A comparison with mivacurium and succinylcholine. Anesth Analg 1997; 84: S 569