RIESGO PROFESIONAL

 

Lejos ha quedado en el tiempo las historias de explosiones o fuego en el quirófano a causa de los gases anestésicos. El avance de la tecnología disminuyó estos problemas, pero inevitablemente la modernidad fue agregando otros y en la fecha nuevas patologías aparecen en nuestro hábitat de trabajo y nos envuelven constantemente.

La mayoría de los médicos anestesiólogos trabajamos en medios hospitalarios donde el grado de insatisfacción por el equipamiento, los salarios y las presiones laborales a las que somos sometidos representan una realidad que no podemos soslayar como factores de riesgo.

 

Debemos tener en cuenta que no solo existe una problemática para el médico sino que el paciente también sufre las consecuencias. La capacitación y el desempeño profesional, la infraestructura paramédica de apoyo, la actualización y disponibilidad del recurso humano, y la tecnología en equipamiento son algunos de los ítems a enfocar.

Resulta claro que cada uno de estos puntos modifica significativamente el factor de riesgo tomado, por ejemplo, un centro quirúrgico sin área de medicina crítica o pobremente dotado. Para los profesionales anestesiólogos los riesgos resultan derivados de todos estos factores, más los propios de la especialidad incluyendo los laborales y legales.

El estrés debe ser considerado hoy como una situación normal de la vida y de la actividad médica, que se encuentra inmersa en presiones familiares, culturales, sociales y financieras que motorizan factores controlables, en algunas ocasiones, e incontrolables en otras que afectan la relación laboral.

 

 

LA ADICCIÓN

 

Existen numerosas definiciones de drogadicción pero, tal vez, una de las más aceptadas es aquella que expresa que es un estado psíquico y en ocasiones físico, resultante de la interacción entre un organismo vivo y un producto psicoactivo.

Esta relación da paso a algunas enfermedades como la fármacodependencia, que en ciertas sociedades como la americana ha sido estudiada y muestra un índice de positividad tres veces superior entre los anestesiólogos que en el resto de los grupos controles, incluyéndose en esos trabajos que el 50 % de las muertes ocurridas en residentes eran por sobredosis. Los síntomas y signos de la drogodependencia pasan muchas veces inadvertidas para colegas no expertos. Por supuesto, que en todas nuestras sociedades médicas hay conocimiento de casos aislados de adicciones o de muertes atribuidas a esta cuestión.

 

El alcohol es una enfermedad que se relaciona con la adicción, pues es facilitadora del descontrol emocional, y además, es posible presumir la aparición de factores genéticos conducentes a la asociación de estas dos causas.

La verdadera prevalencia de los médicos adictos o abusadores de drogas, que no son situaciones similares pero si parecidas, no es bien conocida en ninguna parte, pero las encuestas marcan un valor más bajo de intoxicados en la sociedad en general. De todos los médicos tratados en diferentes centros americanos, los anestesiólogos rondan por el 14-15 % del total de las especialidades, de los cuales la mitad tienen menos de 35 años y un tercio trabajan como residentes.

De los factores relacionados con el estrés, el periodo de la residencia parece estar sumamente comprometido por la falta de experiencia, las largas horas de trabajo solitario, la alta competitividad exigida, la presión de una relación inicialmente difícil con los pacientes y los miembros del staff, la inserción en el mercado laboral, las relaciones familiares, y los problemas financieros se conjugan para acercarse al alcohol y las drogas. Este periodo es llamado por los especialistas como el “ajuste a la vida”.

 

Hay una expresión americana que dice “We works in the candy store”. La tentación puede ser ingobernable. La facilidad de automedicación y la posibilidad de ocultar el consumo, entre otras causas, son factores potencialmente riesgosos para iniciarse en la adicción.

Los médicos adictos pueden consumir entre 50 y 100 ml de fentanilo y hasta 20 l de sufentanil por día. De ahí a la mala praxis y al suicidio solo hay unos pocos pasos.

En general se ha determinado que los médicos fuman menos que la población general pero beben igual que esta, y además, consumen similar cantidad de drogas ilícitas pero abusan más de los tranquilizantes, sedantes y estimulantes que el resto.

El deterioro de los aspectos físicos, psicológicos y sociales junto con la pérdida del control o la incapacidad objetiva de dejar de consumir una sustancia, o la necesidad de aumentar la dosis progresivamente, circunstancia que se conoce como efecto de tolerancia, llevan a preparar las condiciones para la adicción.

 

Encontramos situaciones de alto riesgo para el médico que, en general, es poco conocedor de estos temas, como los antecedentes de alcoholismo en 1er. grado, la desintegración del hogar, el acceso a medicaciones que alteren el estado de ánimo y las tensiones extraordinarias en el trabajo.

También es común el desarrollo de conductas adictivas que se deben tener en cuenta en la relación entre colegas como el notar el consumo de grandes cantidades de alcohol o el conducir en estado de ebriedad, como una situación impropia de un profesional responsable, o las señales de fatiga y depresión, las quejas médicas frecuentes, la desatención de las responsabilidades, las crisis de ira y la promiscuidad sexual son algunas de las características de estas situaciones. Pero cuando aparecen los signos de adicción es común que en los primeros tiempos los responsables de la dirección de un servicio tiendan a disminuir la importancia de estas cuestiones. Así el aliento alcohólico, la marcha ataráxica, el lenguaje arrastrado, el aspecto descuidado, la presencia de un temblor inexplicable, la automedicación de sedantes, la somnolencia, los cambios de peso y la presencia de un estado de depresión son señales poco evidentes en la actividad cotidiana.

 

El consumo adictivo más frecuente entre los anestesiólogos, según nuestras propias encuestas, indican que el alcohol, los opiáceos, los tranquilizantes, el cigarrillo, la marihuana, el ac. Lisérgico, las anfetaminas y los barbitúricos son las sustancias ingeridas habitualmente. Al respecto hay una cuestión generacional en el consumo que lleva a los mayores a ingerir sedantes y alcohol, y a los jóvenes a las nuevas modas en adicciones.

Cuando un profesional es detectado e ingresa a los sistemas de rehabilitación pasa por periodos clásicamente denominados como de negación a la adicción, de adaptabilidad a la condición de enfermo, la aceptación de un tratamiento dirigido y obligatorio, y finalmente de renuncia a la ingesta de drogas y a su vida anterior.

Sin embargo, el drama de recaída está siempre presente porque las posibilidades de no aceptar la enfermedad adictiva, de mantener una permanente negación a este hecho, sosteniendo una conducta deshonesta y de ocultamiento emocional, sumadas a la disfunción del sistema familiar y a la falta de un programa de contención espiritual, predisponen a no poder sostener el estrés diario. Además no siempre son tratadas eficazmente las adicciones secundarias que, como el alcohol o el cigarrillo, son conducentes a la situación primaria.

 

Hay otros factores de recaídas que resultan condiciones sociales no suficientemente resueltas como el llamado síndrome de los días de descanso, la confianza excesiva en la curación, el remordimiento por la conducta pasada, la vergüenza por las experiencias juveniles que vuelven al presente, y la vigilancia deficiente de los cuidados.

Además, la incapacidad de sostener el tratamiento psiquiátrico, su costo y condicionamiento, la sobredependencia en la comprensión intelectual, la dificultad para relacionarse en la nueva vida aceptando la condición anterior, la posibilidad de retornar a la bebida y las dificultades laborales y legales resulten un conjunto de temas afines a la posible recaída.

 

El tratar de mejorar esta situación de riesgo profesional no es fácil ni económica. El médico adicto no es un sujeto inmoral condenado por sus abusos sociales, amorosos o familiares a no curarse. Implica todo un esfuerzo institucional coherente y comunitario para ayudar al profesional afectado. Es común que los directores de hospitales y servicios resulten impotentes por si mismos a tratar este problema que existe diariamente porque no estamos dispuestos a afrontarlos nosotros como parte involucrada en el tema.

Comités especiales deben constituirse, compartidos por clínicos, toxicólogos, psiquiatras y asistentes sociales y jefes de las áreas involucradas, para tratar en conjunto a nuestros colegas adictos brindando las condiciones adecuadas para su recuperación.

 

 

EL RUIDO

 

Otro factor nocivo para la vida profesional a tener en cuenta es el ruido en el lugar de trabajo. Los efectos deletéreos de éste se deben a la duración primero y después al timbre del mismo. Los niveles de ruido de una conversación oscilan entre los 55 a 75 decibeles.

Si la exposición y el tiempo superan los 90 decibeles durante 8 horas, las posibilidades de contribuir al estrés se incrementan significativamente. La mayoría de los sonidos habituales de un quirófano, (movilizar los instrumentos y equipos, utilizar sierras eléctricas, usar respiradores, aspirar secreciones y sostener conversaciones, etc) se encuentran en el límite de tolerancia. Los monitores y electrobisturies con sus alarmas contribuyen a aumentar el ruido y la tensión modificando las respuestas del sistema pituitario-adrenal.

 

 

LA FATIGA

 

Otro factor de riesgo poco considerado es la fatiga, por la duración de la jornada laboral, a la que rara vez le ponemos limites. La regulación de los patrones fisiológicos se ven alterados cuando se modifican los horarios habituales, afectando la relación sueño-vigilia, siendo que el periodo de vulnerabilidad ante la falta de sueño está bien identificado en los humanos, donde el mayor pico se encuentra entre las 2 y 7 de la mañana y por un corto tiempo en la media tarde.

Así está observado en los programas de trabajo irregulares y con la interrupción del sueño. Esta situación es propicia para el desencadenamiento de errores por equivocación en el juicio de toma de decisiones.

 

 

LAS RADIACIONES

 

Otra manifestación frecuente de desatención del riesgo es la actitud de desinterés sobre las radiaciones, cuando en los últimos años el desarrollo de las áreas de imágenes dentro y fuera del quirófano a modificado diagnósticos y terapéuticas (operaciones de traumatología, neurorradiología, tomografía, resonancia magnética, procedimientos de hemodinamia, etc.) con un marcado incremento de prestaciones en lugares poco adecuados para la practica de la anestesiología.

Las fuentes de radiaciones se dividen en naturales (cósmicas) y artificiales (industriales, médicas, etc.) siendo necesario reconocer dos medidas de importancia fundamental: la intensidad y la dosificación (tiempo de exposición) que expresan una patología conocida como síndrome de radiación. Así los trabajadores expuestos directamente a los rayos deberían recibir 5 REM como máximo, mientras que el público no expuesto no supera los 0.5 REM, considerando que todos estamos expuestos a la radiación cósmica.

 

Las legislaciones propias de cada país determinan las dosis máximas permitidas para el personal no vinculado a la radiología pero que puede irradiarse, limitando su exposición a 0.5 REM / año, cifras que se alcanzan con facilidad en la práctica diaria. La precaución de sostener durante varias horas un guardapolvo plomado durante los procedimientos es una pesada medida de seguridad con la que no siempre se está de acuerdo en nuestra cultura médica.

Debemos tener en cuenta que las mutaciones por irradiación pueden no manifestarse hasta la tercera generación y que la frecuencia de mutación es directamente proporcional a la dosis de radiación y que finalmente no existe dosis umbral demostrada.

Deben ser consideradas las zonas de riesgo, llamadas zonas controladas, a través de la dosimetría individual, el control sistemático del ambiente y de las fuentes productoras de rayos considerando el mantenimiento de una instalación adecuada.

Se estima que el máximo anual que debe recibir un trabajador expuesto es de 1.5 REM y que la dosis admitida no debe superar los 60 RAD en 18 años de labor. La realidad económica de nuestros países indica que no hay un control real de los sistemas radiantes.

Los equipos no son chequeados y las medidas de protección, existen solo para el momento de la inspección habilitante quedando como colorario que el riesgo de exposición es habitualmente desconocido.

 

La consecuencia más aceptada es la afectación genética de los profesionales involucrados, la carcinogénesis y el acortamiento del promedio de vida con respecto a la población general sin dejar de considerar que los mecanismos intrínsecos de estas aseveraciones son difíciles de demostrar. Los tejidos más afectados o sensibles son las gónadas y la médula a diferencia de los tejidos óseo y muscular que resultan más estables.

Las medidas de protección son el control adecuado del equipamiento, el tiempo real de exposición, la distancia a la fuente de emisión y la protección con delantales plomados que tengan protección tiroidea, lentes protectores y la colimación del haz de rayos.

 

Otras exposiciones aparecen en el ambiente cuyos efectos nocivos aún no están suficientemente cuantificados. El desarrollo de la cirugía con rayos láser, hoy en boga en oftalmología, plástica, proctología y otorrinolaringología, entre otras, determina el uso de un tipo de radiación no ionizante que produce la emisión de rayos infrarrojos, visibles y ultravioletas, invisibles. La lesión ocular del tipo de quemadura de cornea y retina, la destrucción de la mácula o del nervio óptico son algunos de los problemas que causa, teniendo presente que la protección con lentes es especifica para un determinado tipo de onda láser y que el trabajador puede ser afectado por la radiación directa o refleja sin importar significativamente la distancia de aproximación al punto quirúrgico.

 

 

LA INHALACIÓN

 

Tampoco es tenida en cuenta la exposición al metacrilato cuyos vapores se desprenden de la cementación de prótesis y cuya presencia no debe superar en el ambiente quirúrgico las 100 ppm para las 8 horas.

La experimentación animal a determinado exhaustivamente la posibilidad de acciones teratogénicas y abortogénicas de los agentes anestésicos inhalatorios en concentraciones clínicas, durante cortos periodos de tiempo y en determinadas etapas de la preñez. Sin embargo, los estudios sobre el efecto de la inhalación crónica, si bien son considerados dañinos, aún no están concluidos.

Las concentraciones son designadas en partes por millón, y el Instituto Nacional para la Salud y Seguridad Ocupacional de los EE.UU. recomienda que los límites superiores son de 25 ppm para el óxido nitroso y de 2 ppm para los halogenados (0.5 ppm si ambos se utilizan asociados) y como regla práctica se indica que si se huele el agente anestésico en el quirófano se ha superado el nivel máximo de tolerancia.

La contaminación ambiental por los gases en nuestro ambiente se debe al deterioro del instrumental anestésico, conexiones reparadas con telas adhesivas, técnicas anestésicas con circuitos abiertos, vaporizadores abiertos inadvertidamente, ausencia de dispositivos que absorban los gases residuales e inexistencia de sistemas que los expelan al exterior. En general, la ventilación de los quirófanos no es controlada ni nunca se ha visto a personal alguno dedicado a determinar los índices de polución en ningún centro quirúrgico en forma rutinaria.

 

 

LA ACTIVIDAD TERATOGENA

 

El primer investigador en llamar la atención sobre la acción aborto-teratogénica de los anestésicos en la mujer fue el médico ruso A. Y. Vaisman, en 1967, que encontró una alta incidencia de abortos espontáneos y partos prematuros entre las anestesiólogas de su país, con efectos secundarios sobre otros sistemas. Los estudios posteriores determinaron una relación similar en todas las áreas donde este problema fue estudiado, incluyendo a los trabajadores que se desempeñan en el área de quirófano. Parece razonable que el personal que trabaja en estos lugares eviten los centros no descontaminados por lo menos durante el primer trimestre del embarazo.

La posibilidad que el personal de quirófano esté sometido a un mayor riesgo de carcinogénesis debe ser analizada de acuerdo con los siguientes aspectos: la existencia o no de cambios inmunológicos, la evidencia de tumores hallados en animales de experimentación y la evaluación estadística sobre el personal expuesto.

 

Es conocido el efecto del óxido nitroso sobre la médula ósea luego de exposiciones crónicas y la existencia de compuestos bifenílicos polibrominados llevo a la aparición de tumores hepáticos. Aunque como habíamos expresado es un tema controvertido porque si bien es cierto que las estadísticas tienden a mostrar un aumento de distintos tipos de cánceres entre los trabajadores del área quirúrgica con respecto al resto de la población, resulta aventurado atribuir tal resultado a la acción de los agentes anestésicos y sus metabolitos.

Es más lógico pensar que la mayor morbilidad por enfermedades neoplásicas que parece afectar al personal de cirugía se origina por la suma de varios efectos, como el estrés y las radiaciones en el que la inhalación crónica tiene un papel coadyuvante.

La toxicidad crónica por los disolventes orgánicos produce sobre el sistema nervioso una extracción de sustancias lipoideas cuyas consecuencias se manifiestan como cefaleas, astenia, vértigos, somnolencia e irritabilidad emocional, entre otros síntomas.

 

El posible efecto tóxico de la polución en el quirófano aumenta la depresión psíquica con disturbios del comportamiento que a su vez se traducen en un mayor número de suicidios hallado entre los anestesiólogos  en comparación con la población general, aunque de esto último sigue siendo un factor causal preponderante el estrés y las formas de trabajo y vida.

Todos los agentes inhalatorios, aun los más modernos, producen una enormidad de efectos deletéreos, aunque no siempre se puede constatar una fehaciente relación causa efecto.

La cefalea es el síntoma más común y tiene una clara correlación etiopatogénica. Los agentes anestésicos deprimirían los mecanismos oxidativos del cerebro en relación directa con la concentración con la concentración de la droga dispersa en el medio ambiente, o bien por la modificación de la hemodinamia del flujo cerebral. En resumen, debemos pensar que si hubiere algún daño estaría más relacionado con la acción farmacológica de las concentraciones subanestesicas que a una respuesta tóxica.

Un mecanismo alternativo a esta consecuencia es la inducción enzimática generada por diferentes tipos de drogas. La administración crónica de sustancias puede incrementar la transformación metabólica de otras usadas en anestesias, modificando el desdoblamiento enzimático  de los fármacos y alterando la intensidad de la respuesta y la duración de la acción.

 

 

LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y EL SIDA

 

En otro orden de problemas, los anestesiólogos están expuestos a numerosas enfermedades infecciosas de las cuales las enfermedades respiratorias, el herpes viral, la rubéola, la hepatitis B o C y el SIDA son algunas de las variantes actuales de riesgo.

Aunque la incidencia de estas patologías es baja es necesario tomar conciencia y adecuar las correspondientes medidas de precaución que deben ser provistas por el empleador (Instituciones Oficiales o Privadas).

Dentro de estas patologías, resulta el SIDA la más movilizadora para los trabajadores de la salud. Desde su aparición cerca de 1980, el número de profesionales afectados es relativamente bajo, sin dejar de considerar los riesgos de contraer infecciones oportunistas. Con una apropiada conducta y atención en los procedimientos, siguiendo las normas universales de seguridad, las posibilidades de contaminarse son extremadamente bajas.

 

Hoy se reconocen dos tipos de virus de la inmunodeficiencia humana adquirida (HIV-1 y HIV-2) que superadas las 2 a 10 semanas de inoculación, donde las pruebas de laboratorio se vuelven positivas (ELISA, EIA, Western Blot), pueden permanecer en estado de latencia hasta tanto como 10 años o más.

Si bien es clásico el reconocimiento de la enfermedad evolucionada, no lo es tanto para los médicos en los servicios de emergencias, que no advierten o sospechan la presencia del HIV en un significativo número de casos y que no toman, por tanto, medidas de bioseguridad. Los hombres homosexuales o bisexuales, los heterosexuales, las mujeres promiscuas, los adictos, los hemofílicos y los politransfundidos, el 25 % de los recién nacidos de madres infectadas, son algunos de los tantos pacientes que transcurren por nuestras salas de guardia sin darnos cuenta.

 

El riesgo de los trabajadores de la salud está de acuerdo al contacto con la sangre o los fluidos orgánicos, siendo la seroconversión documentada del 0.3 % donde más del 95 % ha tenido una exposición parenteral con una aguja contaminada. De todos los contactos declarados en el CDC solo el 7 % ocurrió en las salas de cirugía.

La dosis mínima para infectarse es desconocida por cuanto hay declaradas seroconversiones con 100 o 200 microlitros de sangre infectada en lesiones producidas por aguja de inyección intramuscular profunda.

El rango de infección de HIV teórico calculada para los anestesiólogos e3n un periodo de 30 años oscila entre el 0.05 y el 4.5 %, dependiendo de la población contaminada con la cual trabajan. La situación inversa es extremadamente baja si no hay errores de técnica con los métodos rutinarios de lavado, desinfección y esterilización el virus del AIDS es fácilmente destruido, siguiendo las normas universales de seguridad. Debemos tener presente que muchos pacientes han sido transfundidos  en periodos en que las pruebas serológicas no eran eficientes ni rutinarias.

 

 

LA HEPATITIS.

 

La hepatitis viral aparece enmascarada por la importancia del SIDA como enfermedad. Sin embargo, para los anestesiólogos es del mayor interés e incluye a la HVB, VHF y NANB. Las formas de hepatitis A son insignificantes como riesgo. En EE.UU. de 200 a 300 trabajadores de la salud mueren por la afección de HVB. El desarrollo de la seroconversión es más frecuente de hallar durante el periodo de residencia o de instrucción.

El desarrollo futuro de la HVB y del SIDA tienen en común con el avance de la drogadicción endovenosa, el inconveniente que el virus de la hepatitis B es mucho más resistente, pudiendo sobrevivir en los guantes y en las agujas manchadas de sangre hasta 15 días.

Hoy, con la obligación por parte de los empleadores de proveer una vacunación contra la HVB que es lo suficientemente inocua, parecería que este problema está en vías de resolución.

 

La hepatitis C es reconocida como una de las causas de NANB, y parece predominar después de recibir una transfusión. La evolución de esta forma de infección se desarrolla hacia la hepatitis crónica en un 50 % de los casos, y de ésta hacia la cirrosis un 20 %. El hepatocarcinoma es una consecuencia directa de esta situación.

No hay vacuna para esta forma de hepatitis y se desconoce la efectividad de la aplicación del suero hiperinmune.

El riesgo de los trabajadores de la salud ante un pinchazo puede expresarse como la preocupación de la seroconversión  en primera instancia después del accidente. Si esta aparece, una segunda instancia es la consecuencia de la positividad, tanto o más para el HIV que para la HVB. Si tenemos en cuenta que la proporción de pacientes portadores de SIDA aumenta, la frecuencia de la injuria por punción depende de la conducta accidentógena de los profesionales.

Las encuestas actuales de Bs As muestran que uno de cada 100 personas son portadores de HIV, que la edad en que se contrae la enfermedad en el sexo femenino bajo de los 29 a los 26 años y que el 36 % de las mujeres infectadas con HIV durante el embarazo le transmitieron la enfermedad a su hijo y que para principios de este siglo se supone que no faltará un portador en cada grupo familiar. Todo esto hace suponer que el riesgo social se incrementará significativamente.

 

Otra enfermedad que ha reaparecido y aumentado es la tuberculosis, que parecía haber disminuido décadas atrás. Aparece como oportunista en los inmunodeprimidos. La transmisión epidémica entre los pacientes tuberculinorresistentes y los trabajadores de la salud ha sido demostrada. La distribución de la enfermedad a través de las microgotitas de Pfluger en las áreas poco ventiladas después de procedimientos de broncoscopias y laringoscopias promueve la infección en el personal que no usa barbijo y aspira las gotas contaminadas.

 

Con relación al riesgo laboral debemos considerar los derechos del paciente a la preservación de su integridad física, a ser informado y a exigir reparación de los daños que se le ocasionen, pero a su vez estos tienen obligaciones especificas tales como colaborar con la bioseguridad, no dañarse a si mismos ni a terceros. Si las sociedades científicas y gremiales advierten sobre esta situación de riesgo a las autoridades oficiales y no pueden resolverlo, es en lo individual que debemos trabajar para adoptar normas de bioseguridad universales.

Vivimos en una sociedad que nos muestra un sistema de trabajo en el que si el quirófano no es área segura para el paciente, tampoco es un área segura para el anestesiólogo.

Para convertir el centro sanitario en un ambiente adecuado de trabajo se debe repetir el viejo axioma que dice “Es mejor prevenir que curar”. Y por ello es necesario educar, educar y educar hasta que aprendamos a defendernos de los riesgos laborales.

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

q       Arlia, R; Vega Ramos, R: Monografía sobre los riesgos profesionales de los anestesiólogos. Contaminación ambiental de los quirófanos. Rev. Arg. Anest. 36:56, 1978.

q       Venturini, A; Parietti, A y Col: autoiatro patogénia del quirófano. Rev. Arg. Anest. 39:193, 1981

q       Moreno, R; Fiscella, L: Riesgo profesional del anestesiólogo. Análisis retrospectivo. Rev. Arg. Anest. 45:39, 1987.

q       Abisman, Al: Working conditions in the operating room and their effect on the health of anesthetists (Russian) Eksp. Khir Anesteziol. 12:44, 1967.

q       Gallegos KV, Browne CH, Veit FW, Talbott GD: Addiction in anesthesiologist: drug access and patterns of subtance abuse. QRB 14:116, 1989.

q       Gravenstein JS, Kory WP, Marks RG: Drug abuse by anesthesia personnel. Anesth Analg 62:467, 1983.

q       Ingraham LJ, Wender PH: Risk for affective disorder and alcohol and other drug abuse in relatives of affectively ill adoptes. J Affect Disord 26:45, 1992.

q       Hoffmann H, Kunz C: Low risk of health care workers for infection with hepatitis C virus. Infection 18:286, 1990.

q       Cooper BW, Krusell A, Tilton RC et al: Seroprevalence of antibodies to hepatitis C virus in high-risk hospital personnel. Infectio Control Hosp.- Epidemiol 13:82, 1990.

q       Roizen MF: Calculated risk of human immunodeficiency virus in anesthesiologists: in response. Anesth Analg 76:912, 1993.

q       Berry Aj, Grrene ES: The risk of needlestick injuries and needlestick-transmitted diseases in the practice of anesthesiology. Anesthesiology 77-1007, 1992.

q       Kelen GD, Fritz S, Qaaqis B et al: Unrecognized human inmudeficiency virus infection in emergency departament patients. N Engl J Med 318:1645, 1993.

q       Buschong SC: radiologic Science for Technologist: Physics, Biology, and Protection. 4th Ed. CV Mosby, St Luis. 1998.

 

 

Dr. Alfredo Parietti

Jefe de Anestesiología

Hosp. De Enfermedades Infecciosas “Fco. J. Muñiz”

Buenos Aires, Argentina

E-mail: parietti@fibertel.com.ar