ROPIVACAINA EN OBSTETRICIA

Dr. Leonel Canto Sánchez

Nuestro objetivo es el de analizar la farmacología de este nuevo anestésico local y posteriormente presentar nuestra experiencia de su empleo en el área de la analgesia del trabajo de parto y la operación cesárea.

El dolor durante el trabajo de parto ocasiona en la paciente embarazada una serie de cambios en su homeostasis, y estado emocional, los que de no ser abolidos o controlados pueden deteriorar el bienestar materno-fetal tanto en el aspecto medico como emocional (1, 2, 3). El bloqueo epidural constituye actualmente el mejor método de control del dolor obstétrico ya que además de producir una analgesia adecuada, inhibe en forma total o parcial la respuesta neuroendocrina al dolor (4, 5, 6, 7, 8). Factor muy importante para obtener buenos resultados con el bloqueo epidural en obstetricia es la adecuada selección del anestésico local, el cual deberá de contar con determinadas características farmacocinéticas y farmacodinámicas, destacando entre estas: tiempo de latencia corto, potencia y duración adecuada, buena disociación del bloqueo sensitivo motor y mínimo riesgo de toxicidad sistémica (9, 10, 11, 12).

Recientemente se introdujo en el mercado de los Estados Unidos un nuevo anestésico local denominado Ropivacaina, el cual pertenece al grupo de las amino-amidas de larga duración, estructuralmente es similar a Bupivacaina, diferenciándose de este fármaco, en que Ropivacaina se presenta como un S-(-) enantiomero puro y no en forma racemica como es el caso de Bupivacaina. En comparación a la Bupivacaina, la Ropivacaina se caracteriza por tener: una potencia ligeramente inferior, menor posibilidad de producir cardiotoxicidad, y en ofrecer mejor disociación del bloqueo sensitivo motor, estas propiedades confieren a Ropivacaina, ventajas con relación a la Bupivacaina cuando se administra en analgesia epidural, para el control del dolor durante el trabajo de parto (13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26).

Nuestra experiencia inicial fue la administración de Ropivacaina en el espacio epidural para analgesia del trabajo de parto, en concentración de 0.2% y volumen de diez mililitros. Nuestra hipótesis de trabajo nos permitió suponer que este anestésico local a las dosis señaladas es capaz de producir un efectivo control del dolor del trabajo de parto, sin bloqueo motor, ni efectos sistémicos indeseables.

Material y Métodos.- Con la aprobación de los Comités de Enseñanza e Investigación y el de Ética de la Institución Hospital de Gineco-Obstetricia de la Universidad Veracruzana en la Ciudad de Xalapa Veracruz y con el consentimiento escrito de las pacientes se realizo en un grupo de 50 embarazadas, primigestas o multíparas que acudían a nuestro hospital para su tratamiento Obstétrico, un estudio prospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional, para evaluar el efecto que tiene sobre el control del dolor del trabajo de parto, la aplicación de diez mililitros de Ropivacaina al 0.2% en el espacio epidural.

El criterio de inclusión de las pacientes al estudio fue:

a)      encontrarse en franco trabajo de parto, en su fase activa y primer periodo

b)      Con dolor obstétrico el cual se midió en su intensidad de acuerdo a una escala visual análoga, lineal horizontal de 10 centímetros, correspondiendo al dolor máximo posible de tolerar 10 de calificación, dolor severo 7, dolor intenso 5 y dolor leve 2, todas las embarazadas incluidas en nuestro estudio tenían una calificación de 10 previa al inicio del bloqueo epidural (27).

c)      Sin antecedente de cesárea previa, ni patología obstétrica o de otra índole agregada,

d)      Con embarazo de termino, y producto en presentación cefálica, vivo, intrauterino con foco fetal normal.

El criterio de eliminación fue: distocia obstétrica que motivara la necesidad de aplicar una dosis diferente del anestésico local para su tratamiento, o una falla en la calidad de la analgesia

El criterio de exclusión, todas las contraindicaciones para aplicar un bloqueo epidural y el no obtener el consentimiento de la paciente.

El Obstetra encargado del caso antes de solicitar la aplicación de la analgesia epidural, inicio la conducción del trabajo de parto con una infusión de Oxitocina por vía endovenosa y realizo cuando no existía contraindicación para ello una ruptura artificial de las membranas a los cinco centímetros de dilatación cervical.

Antes de iniciar el bloqueo epidural, se les administro a las pacientes una solución cristaloide por vía endovenosa en cantidad de 500 mililitros para prevenir la hipotensión arterial (28). Se les monitorizo signos vitales y se midió, la presión arterial en posición supina y decúbito lateral izquierdo, y cuando esta se encontraba normal se administraba la analgesia epidural.

El bloqueo epidural se aplicó siempre a nivel del espacio L2-L3 con la técnica de Pitkin (29). Una vez identificado el espacio epidural se administró como dosis de prueba a través de la aguja epidural, cinco mililitros de Ropivacaina al 0.2% a una velocidad de inyección de un centímetro cúbico por segundo. A continuación se introdujo un catéter epidural a través de la aguja en dirección cefálica, dejando una longitud del mismo en el espacio de tres centímetros. Previo resultado negativo de la prueba de aspiración del catéter se inyectó en este, otros cinco mililitros de Ropivacaina al 0.2% también a una velocidad de un centímetro cúbico por segundo, fijando posteriormente el catéter en la piel de la espalda de la paciente.

Después de aplicado el bloqueo epidural se coloco a todas las embarazadas en posición de decúbito lateral izquierdo, se continuo la administración de solución cristaloide para cubrir requerimientos básicos de líquidos, se monitorizaron los signos vitales y se midió la presión arterial cada cinco minutos durante la primera media hora y cada quince durante el resto del estudio. El Obstetra continuo con la vigilancia y conducción del trabajo de parto.

Una vez administrada la analgesia epidural, se procedió de inmediato al estudio del bloqueo sensitivo del que se evalúo: tiempo de latencia inicial, tiempo de latencia total, altura máxima, nivel inferior y extensión total, tiempo de recesión de dos metameras, calidad y duración total de la analgesia .

El tiempo de latencia se midió mediante la prueba de cambios en la sensibilidad de la paciente a la temperatura de una gasa con alcohol y al tacto con el pabellón de una aguja hipodérmica, en forma bilateral, en el área de los dermatomas necesarios de bloquear durante el trabajo de parto. Considerándose tiempo de latencia inicial, cuando la paciente refería una disminución en la sensibilidad a estas pruebas únicamente en uno o dos dermatomas cercanos al sitio de punción, tiempo de latencia total cuando esta modificación a las pruebas se presentaba en todos los dermatomas involucrados en el dolor del trabajo de parto y la escala visual análoga había descendido a 0.

La altura total, nivel inferior y extensión total del bloqueo sensitivo se evaluaron una vez establecido el tiempo de latencia total de Ropivacaina, con las mismas pruebas de temperatura y tacto. Se aplicaban estas en el área de los dermatomas que se suponían estaban bloqueados, fijándose como la altura máxima del bloqueo sensitivo, el dermatoma que se encontraba inmediatamente por debajo del segmento, en donde la paciente refería una respuesta de dolor a las pruebas.

El nivel inferior se midió de la misma manera fijándose este limite en el dermatoma que se encontraba por arriba del segmento, en donde la paciente refería dolor en las pruebas de tacto y temperatura. Por lo que se refiere a la extensión total del bloqueo esta correspondía al área comprendida entre la altura máxima y el nivel inferior de la analgesia. El tiempo de recesión de dos metámeras correspondió al intervalo de tiempo cuantificado en minutos, comprendido entre el momento en que se alcanzo la altura máxima de la analgesia y en el que esta descendió dos metámeras.

La calidad de la analgesia se evalúo mediante los cambios que experimentaba la paciente en la escala visual análoga que media la intensidad del dolor, la cual se aplicó antes de iniciar el bloqueo epidural, después de alcanzar la Ropivacaina su tiempo de latencia total, y posteriormente cada quince minutos durante todo el estudio. Se califico la calidad de la analgesia como buena cuando no existía dolor alguno y la escala visual análoga era de 0, regular si la paciente refería cierta molestia dolorosa pero sin que fuera necesario cambiar de técnica analgésica , estando la escala visual análoga entre 2 a 4, mala cuando no existía analgesia y era necesario cambiar de técnica, la escala visual análoga se encontraba entre 5 a 10. Se consideró como duración total del bloqueo sensitivo el tiempo transcurrido, desde que se alcanzo la latencia total de la Ropivacaina, y el momento en que la paciente presentaba una calificación en la escala visual análoga de 10. Esta metodología que utilizamos para el estudio del bloqueo sensitivo ha sido validada previamente en la literatura (30, 31).

Del bloqueo motor se estudiaron, tiempo de latencia, altura, calidad y duración, de acuerdo a la clasificación de Bromage (31). Los fenómenos de toxicidad sistémica a nivel del sistema nervioso central o cardiovascular que pudieran haberse atribuido a la Ropivacaina, se detectaron en nuestro estudio mediante la búsqueda de signos y síntomas característicos de efectos colaterales indeseables sobre estos sistemas, causados por este anestésico local (9, 10, 11, 14, 19, 26, 32, 33, 34, 35, 36), diferenciándolos al mismo tiempo de los que se producen como una complicación propia de la técnica de analgesia epidural (29, 31, 37).

En el caso de haberse considerado necesario administrar a la paciente una dosis de refuerzo del anestésico local, por que el trabajo de parto excediera la duración del tiempo de analgesia de la Ropivacaina, esta sería de la mitad de la dosis total de inicio y se aplicaría al momento del tiempo de recesión de dos metámeras, estudiándose de esta dosis de refuerzo los mismos parámetros de la dosis inicial. En el recién nacido se califico el Apgar al minuto y a los cinco minutos posteriores al nacimiento.

Todos los datos obtenidos durante el estudio fueron analizados en primer lugar de manera univariada, mediante porcentajes, tablas de frecuencia, y sometidos a un análisis estadístico en computadora en el programa Officce 97 de Excel 97 de Microsoft. Así mismo se efectuó un análisis bivariado de regresión para detectar datos atípicos.

Resultados.- Los tiempo de latencia en minutos fueron de 4.08 ± 048 para la inicial, y 9.44 ± 0.76 para la total, la altura máxima del bloqueo se estableció a nivel segmento torácico T 9.44 ± 0.76, el nivel inferior en el segmento S 4.96 ± 0.79, la extensión total de la analgesia abarcó de los dermatomas T 9. 44 ± 0.78 a S 4. 96 ±  0.79, el tiempo de recesión de dos metameras medido en minutos fue de 81.26 ± 4.35 La calidad de la analgesia medida en la forma ya mencionada en material y métodos fue: al inicio del estudio siempre de un 10, y después de aplicado el bloqueo epidural una vez alcanzado el tiempo de latencia total de la Ropivacaina que coincidió con la aparición de la altura máxima de la analgesia de 0 en todas las pacientes, manteniéndose en este nivel durante todo el trabajo de parto, por lo que no se consideró necesario la aplicación de una dosis de refuerzo de Ropivacaina. La duración total del bloqueo sensitivo correspondió a 103.9 ± 4.43 en minutos.

Ninguna paciente presentó bloqueo motor, ni efectos sistémicos indeseables producidos por la Ropivacaina, o complicaciones derivadas del  bloqueo epidural. Las calificaciones de Apgar en el recién nacido al minuto y a los cinco minutos fueron de 8.22 ± 0.64 y 8.98 ± 0.62 respectivamente.

Discusión.- Nuestros resultados demostraron en la evaluación del bloqueo sensitivo, que el tiempo de latencia inicial es muy corto, esta propiedad de Ropivacaina permite a la paciente percibir en no más de cuatro minutos una disminución en la intensidad de su dolor, lo cual genera en ella mayor confianza de obtener un control total del mismo durante todo el trabajo de parto. El tiempo de latencia total que encontramos coincide con el que ha sido descrito por otros autores (24, 25, 38, 39) y correspondió al momento en que el dolor obstétrico había desaparecido por completo.

La altura máxima, el nivel inferior y la extensión total de la analgesia fueron adecuados ya que se bloquearon con Ropivacaina todos los dermatomas involucrados en el dolor obstétrico, (40, 41, 42,) lo que indica que el volumen y la concentración que se administraron son los apropiados para la analgesia obstétrica. El tiempo de recesión de dos metameras fue suficiente con relación a la duración total del trabajo de parto, esto permitió evitar una dosis de refuerzo de Ropivacaina.

La calidad de la analgesia fue adecuada, ya que todas las paciente tuvieron en la escala visual análoga para medir la intensidad del dolor una calificación de 0 durante todo su trabajo de parto. Inclusive en las primigestas y en algunas multíparas el Obstetra realizó una episiotomía con episiorrafia, la cual fue tolerada por la embarazada sin referir dolor alguno, la escala visual análoga permaneció en ellas en 0; cuando fue necesario realizar una revisión de cavidad uterina, esta pudo efectuarse sin que la paciente manifestara dolor, la escala visual análoga también continuo en 0. Estos hallazgos refuerzan el concepto que Ropivacaina a las dosis utilizadas tiene una adecuada potencia analgésica y difusión metamérica, para inhibir el dolor obstétrico durante todo el trabajo de parto, periodo expulsivo e inclusive para realizar una episiotomía, episiorrafia y revisión de la cavidad uterina.

Sería interesante valorar los resultados en la calidad de la analgesia, que se puede obtener con la dosis de Ropivacaina estudiada, cuando se efectúen otro tipo de maniobras obstétricas como: extracción manual de placenta, aplicación de fórceps, sutura de desgarros de cervix o de vagina, etc. La duración total del bloqueo sensitivo fue suficiente ya que permitió: mantener un buena analgesia en los tres periodos del trabajo de parto, y evitar una dosis de refuerzo.

Nuestros hallazgos nos permiten afirmar que la administración de 10 ml. Ropivacaina en concentración de 0.2%, en el espacio epidural para abolir el dolor del trabajo de parto, produce una buena calidad y duración de la analgesia, ya que en todas las pacientes:

a)      el dolor obstétrico se inhibió por completo, sin haber sido necesario la administración de otra droga o técnica analgésica

b)      los cambios en la intensidad del dolor mostraron que de una calificación de 10 en la escala visual análoga previo al bloqueo, se descendió a 0 cuando Ropivacaina alcanzo su tiempo de latencia total, manteniéndose en este rango durante todo el tiempo del estudio

c)      la duración de la analgesia fue suficiente para los tres periodos del trabajo de parto, debido fundamentalmente a la característica de anestésico local de larga duración que se le ha atribuido a Ropivacaina, y a que las embarazadas tuvieron un trabajo de parto relativamente de corta duración por el tratamiento obstétrico que recibieron

d)      ninguna paciente requirió una dosis de refuerzo.

Los objetivos y la metodología empleada en esta investigación nos impiden valorar la influencia que pudiera tener la analgesia epidural con Ropivacaina en la duración y evolución del trabajo de parto.

Con relación al estudio del bloqueo motor, este no se realizó, debido a que ninguna de las pacientes lo presento. Los resultados obtenidos comprueban  nuestra hipótesis de trabajo, ya que en las embarazadas incluidas en este protocolo de investigación, se observaron adecuadas características del bloqueo sensitivo, y en ninguna de ellas se presento bloqueo motor con las dosis de Ropivacaina administradas.

En la literatura se encuentran numerosos reportes relacionados a la propiedad denominada disociación del bloqueo sensitivo-motor que tienen los anestésicos locales administrados en analgesia epidural, la cual es más ostensible en los clasificados como de larga duración, como es el caso de Ropivacaina (9, 11, 12, 43) .Esta cualidad de disociación del bloqueo sensitivo-motor esta relacionada con:

a)      con el patrón de difusión que estas drogas tienen en los diferentes tipos de fibras nerviosas relacionadas con el dolor y con la función motora, esta es mucho mayor en las fibras sensitivas que en las fibras motoras, produciendo una mayor incidencia y duración del bloqueo sensitivo y una menor del bloqueo motor

b)      con la concentración que se administre de estos anestésicos locales: a mayor concentración mayor presencia de bloqueo motor y mejor calidad de la analgesia, a menor concentración (siempre y cuando esta sea la mínima adecuada) analgesia suficiente sin bloqueo motor. Al parecer este efecto de disociación del bloqueo sensitivo-motor es mas claro con Ropivacaina que con Bupivacaina, lo que confiere ventajas a Ropivacaina en su administración para analgesia obstétrica (17,18, 25, 38, 44, 45).

La dosis de Ropivacaina que utilizamos en nuestro estudio tanto en volumen como en concentración, fueron calculadas de acuerdo a las características farmacocinéticas y farmacodinámicas y la propiedad de disociación del bloqueo sensitivo-motor de este anestésico local, reportadas por otros autores en analgesia epidural obstétrica (20, 21, 45, 46).

Con relación a la incidencia de efectos sistémicos indeseables en el sistema nervioso central y cardiovascular atribuibles a la inyección intravascular inadvertida de Ropivacaina, nuestros resultados demuestran que en ningún caso se presento este accidente, esto lo atribuimos a:

a)      el margen de seguridad que tiene la Ropivacaina

b)      se evitó la administración de dosis única del anestésico a través de la aguja epidural, aplicando siempre una dosis de prueba

c)      a que siempre las dosis por el catéter se inyectaron previo resultado negativo de la prueba de aspiración del mismo

d)      la velocidad de inyección del anestésico local tanto en la aguja epidural como en el catéter nunca fue mayor a un centímetro por segundo y con un volumen por inyección siempre menor a cinco centímetros cúbicos

e)      las dosis de Ropivacaina administradas fueron las adecuadas.

Una de las mayores preocupaciones que existen con el empleo de anestésicos locales de larga duración en bloqueo epidural, es el efecto de depresión cardiovascular producido por una inyección inadvertida intravascular, el cual se presenta con más frecuencia e intensidad en las embarazadas (47). Numerosos estudios han demostrado que aunque Ropivacaina puede causar esta complicación, la dosis equipotente que se requiere de este anestésico local con relación a la de Bupivacaina, para producir esta depresión cardiovascular es mayor, así mismo el resultado positivo de su tratamiento es más fácil de obtener, cuando Ropivacaina, es el agente causal (14, 19, 48, 49, 50) Esta propiedad de Ropivacaina también ha sido considerada como una ventaja para su administración en analgesia epidural obstétrica.

La técnica de bloqueo epidural no ocasionó en nuestras pacientes efectos colaterales indeseables, debido a:

a)      se aplico este en una forma extremadamente cuidadosa

b)      las dosis fueron adecuadas y se inyectaron en forma fraccionada por la aguja y catéter epidural, nunca se realizó en forma de bolo

c)      siempre se aplicó la prueba de aspiración por el catéter epidural previa a la aplicación del anestésico local

d)      se evito en las embarazadas la posición de decúbito supino

e)      se administraron cristaloides previos al bloqueo epidural para la prevención de la hipotensión arterial, siguiendo las recomendaciones de algunos autores, (28).

Las calificaciones de Apgar fueron adecuadas en todos los recién nacidos al minuto y a los cinco minutos, el diseño de nuestro protocolo de investigación no nos permite afirmar que estas calificaciones sean el resultado de un efecto benéfico de la analgesia producida por Ropivacaina, suponemos que esto es consecuencia del tratamiento efectivo, adecuado e integral que todo el equipo de perinatologia proporcionó a las embarazadas y al recién nacido.

En conclusión nuestros resultados nos permiten afirmar que la administración de diez mililitros de Ropivacaina al 0.2% en bloqueo epidural en la embarazada, produce una analgesia de calidad y duración satisfactoria para todo el trabajo de parto, sin presencia de bloqueo motor, y ausencia de efectos sistémicos indeseables a nivel de sistema nervioso central o cardiovascular.

Por lo que se refiere a nuestra experiencia en el empleo de Ropivacaina en operación cesárea, únicamente la mencionaremos brevemente por razones de espacio. El volumen que administramos oscila entre 15 a 17 c.c. (calculado a un ml por dermatoma a bloquear). La concentración también la ajustamos de acuerdo a las necesidades del acto operatorio, habitualmente utilizamos una concentración al 0.5% con lo que obtenemos buena calidad de la analgesia y mínimo bloqueo motor, condiciones que permiten realizar la operación cesárea sin ningún problema, la duración de la analgesia oscila entre 2.5 a 3 horas. Sin embargo cuando suponemos que el cirujano va a requerir una mayor relajación del campo operatorio, la concentración que se utiliza es de 0.75% con un volumen de 15 a 17 ml, con esta dosificación la calidad de la analgesia es mejor, la duración de la misma es mayor ya que oscila entre 3.5 a 4 horas y el bloqueo motor se presenta con una intensidad de II a III en la clasificación de Bromage.

Las dosis recomendadas por otros autores para analgesia obstetricia son muy semejantes a las que empleamos en nuestro estudio (51): para analgesia del trabajo de parto administrar una concentración al 0.2%, volumen de 10 ml dosis inicial, mantenimiento con inyección intermitente 8 ml de esta dosis cada 90 a 100 minutos, si se utiliza una bomba de infusión aplicar de 8 a 10 ml de esta dosis por hora. Se puede adicionar un ml de Fentanyl (50 microgramos) con lo que el tiempo de latencia disminuye y la duración de la analgesia aumenta, con estas dosis se produce analgesia excelente sin bloqueo motor, sin embargo no se recomienda utilizarlas para el bloqueo epidural ambulatorio de la analgesia epidural obstétrica.

Para el bloqueo ambulatorio la concentración que se recomienda es de 0.1% volumen de 10 ml, adicionado de 2 microgramos de Fentanyl por cada mililitro de Ropivacaina, para el mantenimiento en forma intermitente aplicar 8 ml esta dosis cada 90 minutos, en el caso de mantenimiento por medio de bomba de infusión administrar esta mezcla a una velocidad de 6 a 8 ml por hora. La concentración al 0.1% de Ropivacaina sin opiode no produce una analgesia satisfactoria, por lo que cuando se utiliza esta concentración siempre será necesario adicionar un opiode.

Para el periodo expulsivo se debe valorar la calidad y altura de la analgesia, de ser necesario se podrá reforzar esta con la administración de una dosis de 0.2% de Ropicavaina 10 ml o bien 10 ml de Lidocaina al 1.5%.

En la técnica de analgesia espinal epidural combinada, se puede inyectar en el liquido cefalorraquídeo un ml de Ropivacaina al 0.2% simple o adicionada de medio centímetro de Fentanyl, lo que produce una buena analgesia cuya duración oscila entre 90 a 110 minutos. Posteriormente para continuar la analgesia se puede inyectar en el catéter epidural previamente instalado las dosis que hemos señalado en los párrafos anteriores.

En operación Cesárea la concentración recomendada es de 0.5%, sin embargo para obtener una mejor calidad de la analgesia es preferible utilizar una concentración de 0.75%, el volumen del anestésico, es de 1.3 mililitros por dermatoma necesario a bloquear (15 a 20 ml). Se puede adicionar a la Ropivacaina en la misma forma como se hace con otros anestésicos locales, un mililitro de Fentanyl para mejorar la calidad de la analgesia y aumentar su duración.

Para el control del dolor postoperatorio por medio de analgesia epidural Ropivacaina es una excelente alternativa, en concentración de 0.1% a 0.2% adicionado de 2 microgramos de Fentanyl por cada mililitro de este anestésico, administrando esta mezcla en infusión continua por medio de una bomba en dosis de 8 a 10 mililitros por hora.

Finalmente queremos recomendar ampliamente la excelente revisión bibliográfica de Ropivacaina realizada por el Dr. Whizar Lugo (52) en la que el lector encontrará una amplia información sobre este nuevo anestésico local cuando se aplica este en diversas técnicas de analgesia regional

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Agradecimiento: A los Doctores: Meylan Wong Rosales, Adela Peredo Aguilar, Roberto Cervantes, David Trujillo, Yolanda Chimal por su colaboración para realizar la evaluación clínica de Ropivacaina en Obstetricia.