VÍA AÉREA EN PEDIATRÍA

Dr. Enrique Hernández Cortez

Hospital de Gineco Pediatría No. 48

León Gto.

Desde los albores de la medicina se conoce la importancia y trascendencia de garantizar una correcta ventilación pulmonar y oxigenación para mantener la vida. Mucho antes de la primera anestesia por Morton en 1846, la intubación traqueal se realizaba exclusivamente para reanimar a los pacientes con paro cardio-respiratorio, tuvieron que pasar muchas décadas más para que la intubación de la traquea se introdujera con fines anestésicos. La primera intubación oral de la tráquea humana fue descrita por el médico Árabe Avicena (980-1037). Describía que una cánula de oro, plata u otro material se avanza hacia abajo en la garganta para mantener la inspiración.

Se ha encontrado que en el paciente pediátrico la morbilidad y la mortalidad anestésica son más elevadas y que las complicaciones respiratorias son la causa más frecuente. En un estudio para comparar la mala práctica de la anestesia entre niños y adultos, el 43% de los niños, contra un 30 % de los adultos, presentaron complicaciones, de los cuales los eventos respiratorios fueron los más comunes (ventilación inadecuada, intubación esofágica e intubación difícil) La característica más importante de estos casos es que pudieron ser previstos con un adecuado monitoreo de oximetría y capnografía.

Todo anestesiólogo que participe en el manejo de la vía aérea pediátrica, debe tener un excelente conocimiento de la anatomía y fisiología y manejo de la vía aérea.

Existen diferencias importantes entre las vías respiratorias de niños y de los adultos. La anatomía difiere en tamaño, forma y posición de la vía aérea misma. El epitelio del conducto respiratorio y las estructuras que lo sostienen.

 

VÍA AÉREA SUPERIOR

El tracto respiratorio se inicia con las cavidades oral y nasal formando la faringe, la faringe se conecta al esófago y a la laringe, la laringe se continúa dentro del tórax en forma de una estructura cilíndrica llamada tráquea, la cual se divide en bronquios derecho e izquierdo. El bronquio continúa dividiéndose aproximadamente 23 veces más, hasta los bronquios y los alvéolos terminales. La laringe esta formada por cartílagos y tejido conectivo.

La glotis es el área alrededor de la cual se encuentran las cuerdas vocales, el área subglótica es aquella que se encuentra directamente debajo de las cuerdas vocales, la parte más estrecha de la vía aérea es el cartílago cricoides localizado en la región subglótica de la laringe. Las cuerdas vocales están cerradas durante la fase final de la espiración pero se abren durante el inicio de la fase de la inspiración.

En el recién nacido la vía aérea superior es más pequeña y anatómicamente diferente a la del adulto. La lengua es relativamente más grande, ocupando completamente la cavidad oral y orofaríngea. Los neonatos tienen narinas estrechas y respiran obligadamente por la nariz, ya que la epiglotis se encuentra en una posición alta muy cerca del paladar blando dificultando la respiración oral. Esta condición dura hasta los 2 a 6 meses de edad. Los neonatos tienen muy poco tejido linfoide en la vía aérea superior. Las amígdalas y las adenoides se desarrollan durante el segundo año de la vida y generalmente alcanzan su mayor tamaño entre los 4 y los 7 años de edad, para finalmente alcanzar su involución.

En el neonato, la laringe está localizada en una posición alta y el cuerpo del hueso hioides está situado aproximadamente a nivel del disco intervertebral de la tercera y cuarta vértebras cervicales. A medida que crece el lactante la glotis se mueve caudalmente. La posición alta de la epiglotis y la laringe permite que el lactante respire y degluta simultáneamente. La laringe también se diferencia en varios aspectos, la epiglotis tiene la forma de una U y sobresale de la laringe en un ángulo de 45º . Debido a que la laringe del lactante es alta y tiene una inclinación anterior.

La laringe en un niño menor de 8 a 10 años tiene forma de un cono truncado en cuya base se encuentra su parte más estrecha, el anillo cricoides; en contraste, la laringe en adultos es de forma cilíndrica, siendo las cuerdas vocales su porción más estrecha. En este principio se basa el hecho de que en los menores de 7 a 8 años de edad, los tubos endotraqueales preferentemente son sin manguito y el de buscar un escape de aire a una presión de 20 centímetros de agua. Estas dos precauciones evitan la presión excesiva sobre este anillo rígido y con ello el riesgo de crup después de la extubación y de estenosis subglótica.

Las cuerdas vocales del lactante se encuentran inclinadas. Dándole a la comisura anterior una posición caudal con relación a la comisura posterior, esto algunas veces ocasiona que en el momento de intubación el tubo endotraqueal se atore en este punto.

En el lactante la dirección de la tráquea es caudal y posterior, mientras que en el adulto es medial y recta, consecuentemente, en el niño la aplicación de presión en el cartílago cricoides es más efectiva y mejora la visión de la glotis. La distancia entre la carina y las cuerdas vocales es de tan solo 4 a 5 centímetros, por lo tanto se debe tener extremo cuidado al fijar el tubo traqueal, ya que la punta de éste puede moverse alrededor de 2 centímetros al flexionar o extender la cabeza. Esto pudiera ocasionar que el tubo se salga de la tráquea o se avance hacia el bronquio derecho. 1 mm de edema en la tráquea de un neonato reduce el radio de 2.1 a1.1 mm, aumenta la resistencia al flujo de aire aproximadamente 25 veces.

En lactante y niños mayores el bronquio principal derecho es menos angulado que el izquierdo. Por lo tanto, el bronquio derecho es intubado más frecuentemente  durante la intubación endotraqueal no intencional. También el bronquio derecho es más propenso a alojar un cuerpo extraño accidentalmente inhalado por el niño.

Desde el punto de vista estructural, la vía aérea respiratoria incluye tejidos blandos y elementos óseos. La cavidad bucal es una "caja" delimitada por estructuras óseas de los maxilar superior e inferior y está llena en cierta medida por los elementos blandos como la "lengua" de tal forma que la relación  cavidad bucal/lengua nos puede dar una idea de la posibilidad de obstrucción de la porción alta de las vías respiratorias. Las anormalidades del maxilares superior e inferior pueden disminuir el volumen de la cavidad bucal, cuando está afectada por algún proceso patológico.

Otro componente importante es la articulación temporomandibular, la cual constituye la "bisagra" de la parte alta de las vías respiratorias. La Fusión de la articulación temporo-mandibular, congénita o adquirida a consecuencia de algún traumatismo, esta no cambiará el acceso a la cavidad bucal.

La última estructura ósea por considerar es la columna vertebral, para poder alinear los ejes laríngeos faríngeos y el oral, se requieren de la función de la articulación atlanto-occipital, los trastornos congénitos o adquiridos de esta estructura dan origen a no-desplazamiento de dicha articulación y con ello problemas para la intubación orotraqureal.

Los efectos de masa provenientes de tejidos blandos se dividen en varias categorías, pueden ser congénitas o adquiridas, la macroglosia, cuando llena la cavidad bucal dificulta la visualización de la laringe, algunas otras patologías en donde se presenta son el Síndrome de Beckwith-Wiedmann, el Síndrome de Down, Sturge-Weber, los tumores de tejidos blandos, etc.

 

VÍA AÉREA INFERIOR.

Durante la etapa fetal, el patrón del árbol bronquial completa su desarrollo al final de la semana 16 de la gestación. Los alvéolos se desarrollan más tarde e incrementan en número hasta la edad de los 8 años, para luego solamente aumentar en tamaño hasta que la cavidad torácica completa su desarrollo.

La gran flexibilidad de la pared torácica en los neonatos y lactantes, aumenta el trabajo respiratorio. Esta flexibilidad es atribuida a las costillas blandas y no calcificadas, las cuales se articulan con la columna vertebral y al esternón en ángulo recto. En el adulto las costillas se articulan en ángulo agudo haciendo más eficiente la excursión de la pared torácica.

El diafragma, aunque con ciertas desventajas, es el sostén principal de la ventilación en el neonato. Proporcionalmente tiene menos fibras musculares tipo I, que el diafragma de los niños mayores de 2 años, por lo que su mecanismo de contracción es menos eficiente y se fatiga más rápidamente.

 

RESPUESTA REFLEJA A LA LARINGOSCOPIA Y A LA INTUBACIÓN.

La respuesta refleja a la intubación es una de las muchas respuestas inespecíficas que desarrolla el organismo frente al estrés, está mediada por el hipotálamo y comprende dos sistemas eferentes, el sistema nervioso vegetativo y el endocrino. El incremento en la actividad de ambos sistemas se puede apreciar por un aumento de los niveles plasmáticos de adrenalina, noradrenalina y dopamina como un índice de la respuesta simpática y de beta-endorfinas como índice de la endocrina.

Respuesta cardiovascular. Suele ser de breve duración y se puede manifestar por una bradicardia sinusal mediada por el sistema parasimpático, principalmente en niños que en adultos. Taquicardia e hipertensión arterial mediada lógicamente por el simpático. La liberación de la noradrenalina en las terminaciones nerviosas de los lechos vasculares. Todo ello se asocia a un índice cardiaco y del consumo miocárdico de oxígeno.

Efectos respiratorios. Hiperreactividad de las vías aéreas y redistribución de la perfusión pulmonar, trastornos de la relación ventilación perfusión.

Los efectos cerebrales, son aumento del consumo de oxígeno cerebral, del flujo cerebral, de la presión intracraneal y de la presión intraocular.

 

FUNCIÓN RESPIRATORIA

Debido a las desventajas anatómicas de la vía aérea inferior y de la pared torácica, el esfuerzo respiratorio de los neonatos requiere un metabolismo mayor en el orden de 4-6 ml/Kg./min. Debido a este nivel metabólico acelerado en los lactantes, existen marcadas diferencias, en la frecuencia respiratoria y como consecuencia en la ventilación alveolar. Los pulmones del lactante tienen menos reserva de oxígeno que los adultos. Esto hace que los lactantes desarrollen hipoxia o hipoxemia más rápidamente que el adulto. (tabla 16-1)

 

MANEJO CLÍNICO.

El manejo de la vía aérea en el niño demanda una historia clínica y examen físico completo. La historia clínica debe incluir cualquier exposición previa a la anestesia concentrando su atención en el manejo de la vía aérea, intubación difícil o de cirugía previa cancelada, intubación prolongada o de crup postoperatorio. Se debe investigar antecedentes de obstrucción respiratoria o de apnea del sueño. El examen físico debe concentrarse en la vía aérea y en los sistemas respiratorio y cardiovascular, presencia de respiración oral, frecuencia respiratoria, condición dental, tamaño de la lengua y evidencia de dificultad respiratoria, estridor aleteo nasal, retracciones, quejido, ansiedad etc. El tamaño de la mandíbula, la capacidad de abrir la boca y extender el cuello.

Distancia mentón-tiroides y mentón-hioides en el adulto y recién nacido

 

Adulto

Recién nacido

Mentón tiroides

6.5 cm.

3.25 cm.

Mentón hioides

3 cm.

1.5 cm.

La laringoscopia indirecta puede contribuir con información acerca del sitio, extensión, consistencia, y vascularidad de lesiones obstructivas y movilidad de las cuerdas vocales, las radiografías de tórax y cuello, pueden mostrar desviación y compresión de la traquea.

 

PREMEDICACIÓN

La medicación debe ser individualizada. Ésta comienza con el establecer una buena relación con el niño no sedado. Los niños con vía aérea comprometida no deben recibir sedantes o narcóticos porque pueden tener depresión respiratoria y pérdida del tono muscular empeorando la obstrucción. En los niños mayores en quienes se planea una intubación despierta, se puede intentar una sedación moderada y estrechamente supervisada. Los anticolinérgicos disminuyen el volumen de las secreciones y pueden proteger contra las respuestas vágales durante las manipulaciones de la vía aérea. La incidencia de aspiración pulmonar es muy baja en pacientes pediátricos, pero aumenta en niños con vía aérea difícil, la metoclopramida y la ranitidina preoperatorias reducen la acidez gástrica y puede ser de ayuda en niños con estomago lleno

 

TÉCNICAS DE INTUBACIÓN

Las técnicas disponibles para intubar pacientes pediátricos se diferencian por las limitaciones dadas por el tamaño del paciente y del equipo. La elección de una técnica en particular depende de la experiencia del clínico, del equipo disponible y de la presencia de una vía aérea difícil.

 

Técnica de intubación traqueal en pediatría

1.      Laringoscopia directa (despierto o anestesiado)

2.      A ciegas (nasal u oral a ciegas, intubación digital, guía maleable luminosa pediátrica)

3.      Laringoscopia indirecta (laringoscopio de Bullard, laringoscopio de Upsher, WuScope)

4.      Fibroscópio

5.      Intubación retrógrada (mascarilla Laríngea estándar, Fastrach)

6.      Quirúrgica: cricotiroidotomía traqueostomía)

 

Laringoscopia directa con el paciente despierto.

Se practica en neonatos y en lactantes hasta las 6 semanas de edad, después de esta edad, los niños ya son muy vigorosos y no se benefician con esta técnica. En ellos se permite la respiración espontánea, la conservación del tono muscular faríngeo que ayuda a mantener la vía aérea permeable y mantiene los reflejos de protección intactos. La atropina ayuda a prevenir la bradicardia precipitada por la estimulación vagal de la laringoscopia. La asistencia de un ayudante quien sujeta al paciente por los hombros facilitan el procedimiento, el paciente debe ser oxigenado previamente y si es posible se debe topicalizar la orofaringe. El uso de una hoja Miller con una canal para administrar oxígeno ayuda a mantener la oxigenación. Las complicaciones incluyen trauma orofaríngeo y laringe, apnea, laringoespasmo, riesgo de hemorragia intracerebral en prematuros y recién nacidos y desaturación de oxígeno.

 

Laringoscopia directa bajo anestesia general

Los principios básicos de intubación del paciente pediátrico son similares a los del adulto con algunas excepciones. La extensión de la columna cervical tiende a causar obstrucción y debe hacerse cuidadosamente en niños con síndrome de Down en quienes se ha reportado inestabilidad atlanto-axial. A si mismo la presión requerida para ventilar es menor.

El tamaño del laringoscopio y del tubo traqueal son cruciales y aunque existen guías que ayudan a la selección del tubo se debe disponer de tres tubos, el recomendado, uno de tamaño más grande y otro de tamaño más pequeño. Tomando como base la edad en años, la siguiente formula ayuda a seleccionar el tamaño adecuado:

Edad + 4 = diámetro interno del tubo.     Edad en años + 3.75 = D.I.

18 + Edad (años) = Diámetro Interno (mm)

Si se decide usar un tubo con neumo-adaptador por alguna razón en especial, se debe seleccionar un tubo de medio tamaño menor. Debido a que la parte más estrecha de la vía aérea a nivel del cartílago cricoides y que está recubierto por una mucosa que es frágil y fácil de traumatizar, se recomienda que deje un escape alrededor del tubo cuando se aplica una presión de 20 cm H2O. Para evitar la intubación a un solo bronquio, es necesario fijar el tubo a la comisura labial a la distancia apropiada que varía con la edad del niño. Esta distancia se puede estimar de la siguiente manera:

12 + edad (en años) = Tubo oral, 15 + edad (en años) = Tubo nasal.

Siempre se deben auscultar los ruidos pulmonares bilaterales y de igual intensidad para confirmar la posición traqueal del tubo.

Monitorización, debe incluir el estetoscopio precordial, electrocardiograma, medición no invasiva de presión arterial, oxímetro de pulso.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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